Анатомия
Стбильность коленного сустава осуществляется за счет большого числа связок, среди которых можно выделить четыре основных: передняя и задняя крестообразные связки, большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) и малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка).
- Крестообразные связки удерживают голень от смещения кпереди (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
- Большеберцовая коллатеральная связка (или внутренняя боковая связка) удерживает голень от отклонения кнаружи.
- Наружная боковая связка удерживает голень от отклонения кнутри.
Можно встретить несколько названий наружной боковой связки коленного сустава: латеральная коллатеральная связка, малоберцовая наружная связка и т.д. Малоберцовой ее называют ввиду того что снизу она в основном прикрепляется к головке малоберцовой кости. Сверху связка начинается от наружного мыщелка бедренной кости.
Наружная боковая связка натянута при выпрямленном колене и расслаблена при сгибании более чем на 30 градусов. В отличие от внутренней боковой связки наружная связка не связана с мениском, а между ними находится тонкая жировая подушка.
Как мы уже отметили, основная роль этой связки — удерживание голени от отклонения кнутри, но на самом деле ее функция более сложная. Например, наружная связка работает в комплексе с задне-наружным связочным аппаратом колена, принимая участи в обеспечениии ротаторной стабильности коленного сустава (связка ограничивает вращение голени кнутри). Исходя из анатомии наружной боковой связки становится понятным и механизм травмы, при которой может произойти разрыв этой связки. Чаще всего это сильное варусное отклонение голени (отклонение голени кнутри). Такая травма возможна, например, при ударе по мячу с разворотом, когда вся масса тела опирается на одну ногу, как на рисунке снизу, так и в при ударе по колену изнутри, особенно когда нога выпрямлена и вытянута вперед.
Причины разрыва задне-наружного угла похожи на механизм разрыва наружной боковой связки, но отличаются тем, что в момент травмы дополнительно имеет место переразгибание в коленном суставе и вращение корпуса внутрь на опорной ноге.
Повреждения и разрывы наружной боковой связки встречаются намного реже, чем разрывы внутренней боковой связки.
Профилактика травм малоберцовой коллатеральной связки ортопедическими приспособлениями малоэффективна. В спорте вероятность разрыва наружной боковой связки вероятно снижается за счет разминок и хорошой силы мышц бедра, в частности хамстринг-мышц.
Клиническая картина
Сразу после травмы возникает боль и отек по внутренней поверхности. Наружная боковая связка отделена от коленного сустава жировой подушкой, поэтому при ее изолированных разрывах гемартроза (т.е. крови в коленном суставе) не возникает. Однако во многих случаях разрывы наружной боковой связки сочетаются с дугими повреждениями (разрывы менисков, разрывы передней и задней крестообразной связок, разрывы задней капсулы коленного сустава) и в таких случаях будет иметь место гемартроз. Часто разрыв наружной боковой связки происходит одновременно с повреждением задне-наружного угла коленного сустава, который включает в себя подвздошно-большеберцовый тракт, длинную и короткие головки двуглавой мышцы бедра, дугообразную связку колена и заднюю часть капсулы сустава.
Помимо этого возможны повреждения сосудов и нервов, особенно малоберцового нерва за счет близкого его расположения к сухожилиям двуглавой мышцы бедра и головки малоберцовой кости — его травма сопутствует повреждению наружной боковой связки коленного сустава в 12—29% случаев. Боль и отек будут ограничивать движения в коленном суставе, а в некоторых выраженных случаях от боли даже невозможно наступить на ногу. Спустя некоторое время после травмы по наружной или наружне-задней поверхности колена может появиться синяк, который обусловлен пропитыванием подкожножировой клетчатки кровью из разорвавшейся связки. В течение нескольких дней боль ослабевает, но обычно не проходит полностью.
Наиболее частый симптом острой травмы наружной боковой связки — боль в наружной части сустава. Нестабильность в наружном и задненаружном отделе может быть выражена по-разному и зависит от тяжести повреждения, активности больного, состояния всех суставов конечности и сопутствующих травм коленного сустава. Например, у малоподвижного человека с минимальной нестабильностью суставов и исходным Х-образным искривлением ног симптомы могут быть малозаметны или вообще отсутствовать. И наоборот, при сочетании нестабильности с О-образным искривлением и переразгибанием коленных суставов у физически очень активного больного симптомы будут весьма выражены. Такие больные жалуются на боль в наружном отделе коленного сустава и ощущение, что нога подворачивается. Эти проблемы могут проявляться возникают при повседневной активности, например во время ходьбы с обычной скоростью.
Целость наружной боковой связки оценивают в первую очередь при помощи специальных врачебных тестов. Основным тестом, позволяющим определить состоятельность наружной боковой связки является тест внутреннего отклонения голени (еще его называют варус стресс тестом)
Этот тест выполняют при полностью разогнутом колене и при сгибании в колене под углом в 30 градусов. Исходная подвижность голени при выполнении этого теста может отличаться у разных людей, поэтому ориентиром служит противоположная нога. В среднем угол отклонения в норме составляет 7 градусов. При полностью разогнутом коленном суставе отклонению голени кнутри препятствует не только наружная боковая связка, но и задне-наружный угол коленного сустава, поэтому отклонение голени при разогнутом колене будет свидетельствовать о повреждении обеих этих структур. Кроме того, при выпрямленном колене за стабильность голени отвечают и крестообразные связки, поэтому при отклонении голени нужно заподозрить и разрыв крестообразных связок. При сгибании колена под углом в 30 градусов отклонению внутрь препятствует только наружная боковая связка.
Важно знать, что значительная травма задне-наружного угла (задне-наружные связки) может и не сопровождаться выраженным отклонением голени при выполнении описанного выше стресс теста. Для обнаружения слабости задненаружных связок проводят дополнительную пробу: у больного, лежащего на животе, обе голени поворачивают наружу до упора и оценивают угол между бедром и стопой. Пробу проводят при сгибании коленей на 30° и 90°; значимой считается разница со здоровой ногой 5° или более.
На повреждение задне-наружного угла может показать и симптом заднего выдвижного ящика, который определяют по стандартной методике при развороте голени внутрь и наружу, а также в прямом положении. При травме связок задне-наружного угла выраженность симптома будет наибольшей при развороте голени наружу.
Еще один тест на определение слабости задне-наружного угла — проба с наружной ротацией и переразгибанием. Больной лежит на спине с полностью разогнутыми ногами. Ногу поднимают за пальцы. Если при этом четырехглавая мышца в достаточной мере расслаблена, обнаруживают переразгибание в коленном суставе, прогиб ноги внутрь и разворот бугристости большеберцовой кости наружу.
В остром периоде выполнение всех этих тестов может быть невозможным ввиду боли, поэтому существует вариант обследования под анестезией. При множественном повреждении связок обследование можно выполнить под наркозом перед операцией — такой осмотр зачастую более информативен из-за отсутствия защитного напряжения мышц.Поскольку разрыв наружной боковой связки часто может сочетаться с разрывами других связок, то важно проводить и другие тесты на нестабильсноть коленного сустава.
Лучевая диагностика. При подозрении на серьезную травму коленного сустава обязательно выполняют полное рентгенологическое обследование. На рентгенограммах ищут перелом (в том числе перелом Сегонда, который описан нами в статье о повреждениях и разрывах передней крестообразной связки), переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, вывих надколенника и другие повреждения костей.
Возможен особый вариант повреждения костей — отрывной перелом головки малоберцовой кости. Такое возможно в тех случаях, когда при травме связка окажется крепче травмирующей силы, а слабым звеном окажется головка малоберцовой кости, к которой и крепится связка. Тогда связка может оторваться от места прикрепления с кусочком кости.
В застарелых случаях, т.е. при хронической задне-наружной нестабильности на рентгенограммах часто находят дегенеративные изменения в наружном отделе сустава (артроз).
Рентгенограммы очень важны для определения выраженности возникшей после разрыва связки нестабильности коленного сустава, когда снимок выполняют одновременно со стресс тестом на отклонение голени кнутри. Такую рентгенографию называют функциональной. Если на рентгенограммах отсутствует отклонение голени кнаружи, но при этом боль сосредоточена в месте связки, то она осталась целой, и имеется только лишь частичный микроскопический разрыв связки (растяжение). Если на рентгенограммах щель в сравнении со здоровым коленом расширилась на 5-10 мм, то имеет место частичный макроскопический разрыв. И наконец, если щель расширяется более чем на 10 мм, то имеет место полный разрыв наружной боковой связки.
Если имеется подозрение на разрыв нескольких связок (3 или 4 связки), то нужно измерять лодыжечно-плечевой индекс или выполнять артериографию — исследование, которое позволит исключить опасное повреждение подколенной артерии. Кроме того, при множественных повреждениях связок нужно исключить и повреждение малоберцового нерва.
Обнаружить повреждение наружной боковой связки (малоберцовой коллатеральной связки) и задне-наружного угла часто можно только на магнитно-резонансных томограммах (МРТ). Ранее уже говорилось, что эти повреждения нередко остаются незамеченными при первичном осмотре, а на МРТ они очевидны. Особую ценность приобретает МРТ, когда страх боли и сопротивление больного манипуляциям врача не дают провести обследование.
Похожую картину на разрыв наружной боковой связки может давать и синдром подвздошно-большеберцового тракта, и врач должен знать отличия этих состояний, чтобы не поставить ложный диагноз.
Лечение
В остром периоде после травмы лечение направлено на купирование боли: прикладывание холода, обезболивающие препараты, обездвиживания сустава ортезом, возвышенное положение ноги для уменьшения отека, ограничение осевой нагрузки (разрешается ходить на костылях).
Для разрывов I и II степени этих мероприятий достаточно для выздоровления. Колено обездвиживают на 2—4 недели, а затем приступают к упражнениями по укреплениючетырехглавой мышцы.
Разрывы III степени, которые подразумевают и повреждение задне-латерального угла, лечатся хирургическим путем, поскольку консервативное, т.е. безоперационное лечение бесперспективно и колено та или иначе будет вывихаваться, подворачиваться даже при повседневной нагрузке.
Хирургическое лечение. При разработке плана лечения почти всегда приходится учитывать травму других связок. Повреждения малоберцовой коллатеральной связки и задненаружного связочного аппарата желательно выявлять сразу, так как наилучшие результаты дает раннее восстановление связок — в первые несколько недель. В свежих случаях возможно простое сшивание связки и укрепление шва лоскутом из подвздошно-большеберцового тракта.
Предложено много операций при застарелых разрывах наружной боковой связки и задне-наружного угла и обсуждать их все не имеет смысла хотябы потому, что исследований, сравнивающих эти операции между собой, нет. Важно выделить два типа реконструкции: восстановление только наружной боковой связи и восстаноление задне-наружного-угла. Для этих операций используются трансплантаты — т.е. другие сухожилия или связки (сухожилие тонкой, полусухожильной мышцы и т.д.).
Для улучшения результатов при хронической латеральной нестабильности иногда показана наружная остеотомия проксимальной части большеберцовой кости, уменьшающая напряжение в наружном отделе коленного сустава.
Реабилитация
Скорость восстановления функции коленного сустава после реконструкции задненаружного связочного аппарата зависит от того, были ли повреждены крестообразные связки. Травмированную ногу не следует нагружать в течение 4 недель, и как минимум 3 месяца надо носить ортез.Упражнения включают в себя тренировку четырехглавой мышцы бедра и задних мышц бедра. Целесообразны активные программы реабилитации, которые не подразумевают полного обездвиживание коленного сустава в послеоперационном периоде.
Осложнения
Позади головки малоберцовой кости проходит малоберцовый нерв, который может быть повреден как в момент травмы, так и при операции. Чтобы не повредить его хирург должен отодвинуть его. Возможна хроническая боль, нестабильность и слабость коленного сустава.
Прогноз и возвращение к спорту
Если повреждения задненаружных связок устраняют сразу после травмы, прогноз в отношении стабильности сустава при варусной нагрузке и возврата к спортивным занятиям благоприятный. При длительно существующих повреждениях прогноз также благоприятный, если при реконструкции учтено распределение нагрузки.
Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.
