Историческая справка и область применения
Возможность транспозиции костных блоков подвздошной кости в составе сложносоставных лоскутов паховой области была описана Taylor и соавторами в 1979 году [257]. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (ПАОПК), отлично кровоснабжает кожу, а гребень подвздошной кости – только поверхностно. В качестве сосудов питающей ножки лоскутов с костной частью из гребня подвздошной кости использовались восходящая ветвь артерии, огибающей бедро, и верхнеягодичная артерия [11, 85]. Несмотря на то, что сосудистая анатомия паховой области, которая служила первым донорским местом для забора свободных лоскутов [6], была уже изучена в 1973 году Taylor и Daniel [254], только в 1978 году Taylor и Watson [256], а так же Sanders и Mayou [216] впервые описали транспозицию гребня подвздошной кости на сосудистой ножке, состоящей из глубокой артерии, огибающей подвздошную кость (ГАОПК). Обе группы исследователей установили, что ГАОПК является главным питающим сосудом всего гребня подвздошной кости. После этих публикаций лоскут из гребня подвздошной кости хорошо зарекомендовал себя при реконструкции дефектов протяженностью до половины нижней челюсти. Авторы особо отметили форму лоскута, идеально подходящую для замещения нижней челюсти [1, 20, 21, 58, 66, 71, 124, 125, 201, 258, 259, 269, 270]. Ввиду большого количества доступной костной массы значительно облегчается имплантация эндоссальных зубных протезов, что делает гребень подвздошной кости лоскутом выбора при восстановлении жевательной функции нижней и верхней челюсти [201]. Sanders и Mayou доказали, что ГАОПК отвечает за кровоснабжение кожи, покрывающей гребень подвздошной кости, за счет мышечно-кожных сосудов [216], что позволяет включить в состав лоскута кожную подушку и применить его для экстра- и интраоральной реконструкции [124, 201, 269, 270].
Для того чтобы увеличить площадь кожи при мягкотканой реконструкции вместе с гребнем подвздошной кости дополнительно использовались другие лоскуты, такие как антеро-латеральный лоскут бедра [136] с добавочными анастомозами нисходящей ветви артерии, огибающей бедро. Ввиду большого объема и небольшой гибкости кожной подушки лоскута из гребня подвздошной кости Urken и соавторы предложили включать в состав лоскута внутреннюю косую мышцу [269, 270, 273]. По их мнению, использование гибкой мышцы вместо объемной кожной подушки для интраоральной реконструкции позволяет улучшить результаты. Несмотря на то, что еще в 1984 году Ramasastry и соавторы [196] показали, что внутренняя косая мышца в достаточной мере получает кровь из восходящей ветви ГАОПК, что позволяет выполнять забор васкуляризированного мышечно-костного лоскута из гребня подвздошной кости на ГАОПК, до работы Urken внутренняя косая мышца использовалась как изолированный лоскут. Помимо снижения толщины лоскута, укрытие гребня подвздошной кости внутренней косой мышцей дает неоспоримые преимущества при реабилитации пациентов после имплантации зубных протезов. Дело в том, что мышца после вторичной атрофии превращается в резидуальную ткань, покрывающую кость подобно десне, что облегчает гигиенические процедуры и улучшает стабильность имплантатов. Такая компоновка лоскута также показала свою эффективность при реконструкции дефектов основания черепа и твердого неба.
Анатомия
Анатомия ГАОПК впервые была детально описана Taylor и соавторами [257]. Артерия идет в краниальном направлении (58%) к ligamentum inguinale от наружной подвздошной артерии или к ней же в каудальном направлении от бедренной артерии (42%), в большинстве случаев отходя напротив a. epigastrica inferior [111]. Диаметр артерии варьирует от 1,5 до 3 мм [19, 189, 257]. Обычно удается обнаружить две коммитантные вены, которые сливаются в 1-2 см от места впадения в наружную подвздошную вену, в этом месте диаметр вены равняется 3-5 мм. Между f. transversalis и f. iliacus сосудистая ножка проходит по направлению к передне-верхней ости подвздошной кости (ПВОПК), примерно в 2 см выше линии, соединяющей лонный бугор и ПВОПК, представляющей собой паховую связку. После того как она достигнет гребня подвздошной кости в 2 см ниже ПВОПК, ГАОПК идет в дорзальном направлении вдоль внутреннего края подвздошной кости в борозде, образованной mm. iliacus и transversus abdominis. В области подвздошно-крестцового сустава ГАОПК анастомозирует с a. ileolumbalis, диаметр которой равняется 2 мм, что позволяет использовать ее в качестве сосудистой ножки в тех случаях, когда ГАОПК была повреждена в ходе предшествовавших хирургических вмешательств [40].
ГАОПК отдает несколько ветвей к m. iliacus, а так же надкостничные и медуллярные перфорантные ветви к гребню подвздошной кости. Более того, ГАОПК отдает восходящую ветвь, которая проходит кнаружи от внутренней косой мышцы. Проходя по внутренней поверхности подвздошной кости ГАОПК отдает мышечно-кожные перфоранты, которые проходят через все три мышечных слоя брюшной стенки. Их число варьирует от трех до девяти, и они входят в кожу в промежутке от ПВОПК и до точки в 10 см дистальнее ее сквозь косые мышцы, толщина которых в среднем составляет 2,5 см. Эти мышцы нужно включать в состав при заборе лоскута с кожной подушкой. Если необходимо уменьшить объем мышечной ткани, то можно выполнить забор кожи на перфорантном сосуде, если его локализация была точно определена при помощи ультразвукового исследования в ходе предоперационного планирования [130].
Помимо упоминавшихся выше надкостничных и медуллярных ветвей, перфузия кости дополнительно осуществляется за счет хорошо кровоснабжаемых косых мышц и m. iliacus, и их прикрепление к кости нужно сохранять в ходе забора лоскута. Основываясь на результатах анатомических исследований и клиническом опыте, можно включать в костный лоскут весь гребень подвздошной кости от ПВОПК до крестцово-подвздошного сустава [19, 20, 21, 189, 201, 216, 257, 273]. При ангиографическом исследовании Taylor смог выявить многочисленные питательные отверстия в кости, которые позволяют ГАОПК анастомозировать с ветвями нижне-ягодичной артерии, что делает возможным включение в состав лоскут часть ягодичной мышцы [257]. Эти данные были подтверждены в ходе исследований с красителями, когда было выяснено, что кожная подушка, кровоснабжаемая ГАОПК, может быть расширена вдоль всей подвздошной кости вплоть до нижней реберной дуги. Наиболее важной ветвью ГАОПК является восходящая ветвь, которая в большинстве случаев (80%) отходит от сосудистой ножки до того как она достигнет ПВОПК [273]. В остальных случаях можно обнаружить многочисленные мелкие ветви, идущие под внутреннюю косую мышцу дистальнее и латеральнее ПВОПК.
Другой вариант анатомии был описан Taylor [257]. Он обнаружил, что восходящая ветвь отходит по одной трети случаев от проксимальной, промежуточной и дистальной третей сосудистой ножки между подвздошной артерией и ПВОПК. Эта ветвь диаметром 1-2 мм обеспечивает доминантное кровоснабжение внутренней косой мышцы, но не участвует в перфузии кожи. Благодаря этому в состав лоскута можно включать практически всю внутреннюю косую мышцу, и использовать его для реконструкции интраоральных дефектов [66, 269, 270, 273]. Непосредственно проксимальнее ПВОПК обнаруживается еще одна постоянная ветвь, идущая к m. iliacus. Латеральный кожный нерв бедра в большинстве случаев поверхностно пересекает ГАОПК и отвечает за чувствительность латеральной и проксимальной частей бедра. Несмотря на то, что этот нерв может быть выделен медиальнее ПВОПК и сохранен в ходе бережной диссекции, его достаточно часто повреждают. Возникающее онемение по наружной поверхности бедра не доставляет пациентам значимых неудобств. Не было зарегистрировано случаев, когда сосудистая ножка отсутствовала [273], а кроме описанной выше вариантной анатомии, касающейся главным образом восходящей ветви, значительной вариабельностью отличаются вены, которые могут соединяться на различном расстоянии от наружной подвздошной вены, что в ряде случаев вынуждает накладывать два раздельных венозных анастомоза. Более того, в редких случаях ГАОПК может быть сдвоенной [222, 273], и для того чтобы оценить какая из двух артерий обеспечивает большую перфузию лоскута приходится временно пережимать их. Ввиду вариабельности диаметра и места отхождения восходящую ветвь можно ошибочно принять за ГАОПК, особенно в тех редких случаях, когда ГАОПК проходит сквозь поперечную мышцу медиальнее ПВОПК, и, как следствие, проходит вдоль гребня подвздошной кости более поверхностно [257].
Преимущества и недостатки
Ввиду большого количества доступной костной ткани и широких возможностей дизайна, гребень подвздошной кости считается идеальным лоскутом для реконструкции нижней челюсти, более того, он может с успехом использоваться для замещения дефектов верхней челюсти, основания черепа, большеберцовой кости, пястных костей и других [66, 187, 201, 222, 258, 259, 273]. Этот лоскут используется для восстановления жевательной функции путем укрепления атрофичной нижней челюсти, что позволяет без значительных трудностей установить зубные протезы [201].
Анатомия сосудистой ножки не отличается значительной вариабельностью, а морбидность донорского места невелика даже в тех случаях, когда забирают лоскут больших размеров, включая ПВОПК. С целью предотвращения развития осложнений в донорском мете закрытие раны должен выполнять опытный хирург. После тщательного гемостаза m. iliacus подшивают к поперечной мышце глубокими частыми швами, которые могут быть дополнительно проведены через отверстия, просверленные вдоль резецированного края кости. Далее, внутреннюю и наружную косые мышцы подтягивают к ягодичной мышце и к m. tensor fasciae latae. Послойно ушивают подкожножировую клетчатку и кожу. Пациенту прописывают постельный режим на 3-4 дня, а после этого разрешают ходить с тростью.
Тем не менее, описано большое количество осложнений, таких как образование грыжи (9,7%), длительно сохраняющаяся боль (8,4%), нейропатия (4,8%), и импотенция (1,2%) [75]. Более того, возможно повреждение n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis, проходящих сквозь мышцы брюшной стенки [153].
Длина сосудистой ножки не превышает 7 см, что иногда затрудняет наложение анастомоза, особенно после радикальной диссекции в области шеи. В таких случаях для удлиннения ножки можно использовать аутовену [125, 187]. Костно-мышечно-кожный лоскут с объемной кожной подушкой обычно слишком велик для реконструкции интраоральных дефектов [187, 273]. Более того, жизнеспособность кожной подушки может быть легко скомпроментирована при скручивании, растягивании и сжатии мышечно-кожных перфорантных сосудов. Таким образом, с кожной подушкой необходимо обращаться крайне бережно, ни в коем случае не растягивать и не сжимать ее. Дизайн должен быть таким, чтобы площадь подушки была достаточно большой и включала максимальное число мышечно-кожных сосудов для обеспечения адекватной перфузии. При использовании только глубоких сосудов частота венозной недостаточности лоскута может достигать 20% [124, 125, 187]. В виду этого многие авторы подчеркивают необходимость наложения второго венозного анастомоза с поверхностными венами [124, 187, 216].
Забор лоскута
Положение пациента
Пациент лежит на спине с почкообразной подушкой, подложенной под ягодицу с донорской стороны. Операционное поле ограничено срединной линией тела, задней подмышечной линией, нижней реберной дугой и верхней третью бедра. При реконструкции дефектов нижней челюсти, затрагивающими ветвь и угол и простирающимися в подбородочную область, с реципиентными сосудами в области угла нижней челюсти, в качестве донорского места используют ипсилатеральное бедро.
Если для реконструкции интраорального дефекта необходимо выполнить забор кожной подушки, то используют контрлатеральное бедро, а если кожную подушку будут располагать экстраорально, то выбирают ипсилатеральную сторону. Из-за постоянства анатомии не требуется никаких специальных методов исследования, позволяющих оценить ход сосудов лоскута.
Дизайн лоскута
Костная часть лоскута по площади может достигать 8*18 см, и представлять собой весь гребень подвздошной кости с безопасным отступом от вертлужной впадины и крестцово-подвздошного сустава. При реконструкции нижней челюсти для замещения ее угла может использоваться ПВОПК, а костную часть лоскута продлевают таким образом, чтобы восстановить тело и кривизну нижней челюсти. Передний край таза, находящийся между ПВОПК и нижней остью используется для замещения ветви нижней челюсти. Даже если не планируется реконструкция угла нижней челюсти, все равно целесообразно включить ПВОПК, так как это облегчает забор лоскута и не влияет негативно на морбидность донорского места. Кожную подушку выкраивают эллиптической формы, а ее ось проецируют параллельно и в 2,5 см медиальнее гребня подвздошной кости. Кожные подушки всегда должны быть достаточно большими, чтобы включить перфорантные сосуды в зоне, находящейся между ПВОПК и точкой, расположенной приблизительно в 10 см кзади от ПВОПК.
Этапы заборалоскута
Шаг 1. Для забора костно-мышечного лоскута без кожной подушки разрез делают не выше 2 см от линии, соединяющей лонный бугор и ПВОПК, начиная непосредственно латеральнее места пульсации бедренной артерии. Для дальнейшего выделения гребня подвздошной кости разрез продлевают непосредственно над ним и вдоль него настолько, чтобы без значительных затруднений отделить ягодичные мышцы.
Шаг 2. Кожу и подкожножировую клетчатку разрезают между бедренной артерией и ПВОПК и выделяют паховую связку. Поверхностные эпигастральные сосуды могут проходить поперек линии разреза, в таком случае их нужно перевязать и разрезать.
Шаг 3. Паховую связку, образующую апоневроз наружной косой мышцы разрезают параллельно ходу ее волокон, после чего становится видна внутренняя косая мышца. Кожу и связку оттягивают в краниальном направлении.
Шаг 4. Внутреннюю косую мышцу разрезают ножницами в 2 см выше линии, соединяющей ПВОПК и лонный бугор, после этого становится видна жировая прослойка, покрывающая тонкую f. transversalis. Пальпаторно определяют пульсацию ГАОПК в области борозды, образованной поперечной и подвздошной мышцами, и обнажают сосудистую ножку путем бережного и преимущественно тупого отделения жировой ткани. Для того чтобы определить ГАОПК совсем не обязательно выделять наружную подвздошную артерию.
Шаг 5. Артерию, сопровождаемую двумя венами, берут на держалку, и выделяют сосудистую ножку в направлении ее хода к ПВОПК. Перевязывают или клиппируют несколько ее ветвей к окружающим мышцам. Определяют восходящую ветвь, проходящую кнаружи от внутренней косой мышцы. Если сосудистую ножку пересекает латеральный кожный нерв бедра, то его так же приходится перерезать.
Шаг 6. После того, как выделят сосудистую ножку непосредственно медиальнее ПВОПК, продлевают разрез кожи вдоль гребня подвздошной кости до уровня наружной косой мышцы.
Шаг 7. Пальпаторно определяют наружную губу гребня подвздошной кости и разрезают мышцы с ягодичной стороны таза. Выполняют тщательный гемостаз хорошо кровоснабжаемых ягодичных мышц.
Шаг 8. Начиная от переднего края эпипериостально отделяют от прикрепления к наружной поверхности таза mm. tensor fasciae latae и gluteus medius, оставляя интактной m. sartorius. При этом так же необходим тщательный гемостаз. Мышцы брюшной стенки оттягивают в краниальном направлении и тупо отделяют медиальнее гребня подвздошной кости, при этом уровень диссекции должен проходить поверхностнее сосудистой ножки.
Шаг 9. В 2 см от внутреннего края гребня подвздошной кости пересекают ножницами в краниальном направлении мышцы живота, коагулируют или перевязывают ветви к внутренней косой мышце. Пальпаторно определяют пульсацию ГАОПК по внутренней поверхности подвздошной кости в 1-3 см ниже внутренней губы гребня, что значительно помогает не повредить сосудистую ножку при разрезании мышц. Чтобы отвести и не повредить надкостницу, заводят широкое абдоминальное зеркало. Поверхностнее подвздошной мышцы опять можно увидеть тонкий слой жировой ткани.
Шаг 10. Пальпаторно определяют ход ГАОПК в борозде, образованной поперечной и подвздошной мышцами. В 1-2 см ниже артерии разрезают подвздошную мышцу до надкостницы.
Шаг 11. Продолжают отделение мышц от места прикрепления в области ПВОПК, где перерезают m. sartorius непосредственно над костью. При этом отделении мышц в области ПВОПК необходимо беречь сосудистую ножку, заключенную в листки фасции между подвздошной и поперечной мышцами.
Шаг 12. После отделения мышц брюшной стенки, покрывающих кость, начинают выполнять остеотомию от гребня подвздошной кости в дистальном направлении. Осциллирующей пилой бикортикально разрезают кость до необходимой глубины. При этом мягкие ткани отводят при помощи широких зеркал, чтобы не повредить надкостницу и видеть лезвие пилы. Сосудистую ножку перерезают и перевязывают на уровне дистальной остеотомии.
Шаг 13. Продолжают бикортикальную остеотомию в переднем направлении параллельно верхнему краю гребня подвздошной кости. Лезвие осцилляторной пилы располагают достаточно каудально, чтобы не повредить сосудистую ножку при разрезании внутреннего края кости. Если необходимо реконструировать угол нижней челюсти и ее ветвь, то остеотомию продолжают параллельно переднему краю таза на глубину до 6-8 см. При этом так же важно не повредить сосудистую ножку.
Шаг 14. Выделенный сегмент костиприподнимают и перерезают оставшиеся мышечные волокна. Сосудистую выделяют в проксимальном направлении до наружных подвздошных сосудов, перерезают восходящую ветвь и разделяют артерию и вены, которые обычно соединяются в 1-2 см латеральнее наружной подвздошной вены.
Шаг 15. Перфузию лоскута сохраняют до тех пор, пока не подготовят к анастомозированию реципиентные сосуды. Закрытие раны выполняет опытный хирург после налаживания глубокого аспирационного дренирования и тщательного гемостаза. Можно использовать воск для закрытия резецированных краев кости. Сначала частыми и глубокими швами соединяют подвздошную и поперечную мышцы. Дополнительно швы могут быть проведены через просверленные каналы вдоль резецированного края кости. После этого сводят внутренние и наружные мышцы с mm. tensor fasciae latae и gluteus. Послойно ушивают подкожножировую клетчатку и кожу. Пациенту предписывают постельный режим на 3-4 дня, после чего разрешают ходить с дополнительной опорой.
Комментарии
Дизайн лоскута.
При интраоральной реконструкции использование кожной подушки рекомендовано только у худых пациентов с значительным сопряженным мягкотканым дефектом, так как избыточный объем лоскута может привести к венозной недостаточности кожной подушки или к функциональной несостоятельности. Кожная подушка лоскута гребня подвздошной кости больше подходит для замещения экстраоральных или прободающих дефектов.
Шаги 1,2. Разрез кожи делают каудальнее линии, соединяющей лонный бугор и ПВОПК, открывают бедренный треугольник и выполняют диссекцию каудальнее сосудистой ножки. На этом этапе возможно повреждение моторных ветвей бедренного нерва.
Шаги 4, 5. После разрезания внутренней косой мышцы первой становится видна восходящая ветвь ГАОПК. Этот сосуд можно ошибочно принять за ГАОПК, которую можно обнаружить при проксимальной диссекции ветви. После определения ГАОПК восходящую ветвь оставляют интактной как анатомический ориентир. Более того, это даст возможность использовать часть внутренней косой мышцы для дополнительной мягкотканой реконструкции.
Шаги 6, 7. Чтобы облегчить остеотомию, нужно широко раскрыть операционную рану. Следовательно, протяженность кожного разреза должна быть как минимум на 3 см больше длины планируемой костной части лоскута. Если под бедро подложена подушка, то это значительно облегчает доступ к ягодичной области.
Шаг 8. Отделять ягодичные мышцы от кости лучше всего острым скальпелем. Мышцы брюшной стенки можно отделить от внутреннего края подвздошной кости тупым путем, начиная от ПВОПК. В этом месте достаточно легко проследить ход ГАОПК вдоль борозды, образованной поперечной и подвздошной мышцами.
Шаг 10. До того как разрезать подвздошную мышцу и надкостницу с внутренней стороны таза необходимо пальпаторно определить пульсацию ГАОПК. При необходимости сохраняют мышечную манжету с сосудами, отвечающими за перфузию кости.
Шаги 12, 13. Остеотомию нужно всегда выполнять осциллирующей пилой, а не долотом. Чтобы получить костный сегмент с параллельными краями с обеих сторон, остеотомию в каудальном направлении выполняют повторяя естественный изгиб подвздошной кости. Это становится возможным только в том случае, если мягкие ткани в достаточной мере отделить от ягодичной поверхности таза.
Шаг 14. Для остановки диффузного кровотечения из резецированных краев донорской кости нужно использовать воск. Нельзя покрывать воском резецированные поверхности костной части лоскута, участвующие в остеосинтезе.