ВрачамЗабор микрососудистых лоскутов

Предисловие

Пластическая хирургия уходит своими корнями в глубину веков. Первые упоминания о лечении ран обнаружены в древнеегипетском папирусе, датированных 2600 годом до н.э. [10, 60]. Замещение обширных ран представляло собой гораздо более трудную задачу для древних врачей. Первые попытки замещения мягкотканого дефекта предпринимались с использованием локальных лоскутов. Разрозненные упоминания о локальных лоскутах встречаются в книге Samhita (автор – Susruta, 800–600 гг. но н.э., по другим данным – 1000 г до н.э.) и в трудах древнеиндийских врачей, которым удавалось реконструировать даже большие дефекты лица [58].

Позже упоминания о локальных лоскутах встречаются в трудах Aulus Cornelius Celsus (25-50 гг. до н.э.) [78, 79]. Вопреки распространенному мнению Celsus не занимался восстановлением носа, однако реконструкция щек, губ и ушей выполнялась им вполне успешно [13, 14]. Следующей работой по локальным лоскутам при замещении дефектов ушей, носа и губ по всей видимости являются труды Александрийского врача Oribasius (325–403 гг. н.э.) [51, 52, 53, 54]. Аналогичные попытки предпринимались и в Индии [58]. Далее пластическая хирургия была предана забвению и следующие работы появились только в 13 веке – хирург Тheodoric из города Cervia (1205–1298) занимался пластикой дефектов носа [68, 69, 70]

Впервые пластику мягкотканого дефекта лица дистантным лоскутом с внутренней стороны предплечья выполнил сицилийский хирург Antonio Branca, сын Gustavo Branca. Отец, по отзывам современников, в совершенстве владел методикой местных лоскутов, однако его сын выбрал другой, революционный путь в пластической хирургии. По всей видимости, Эпоха Возрождения, выдвинувшая новые эстетические требования, подтолкнула Antonio Branca отказаться от использования локального лоскута [58]. Позже дистантный лоскут применялся братьями Vianeo, Alessandro Benedetti (1460–1525) [6, 7] и Heinrich von Pfolsprundt (1450) [55].

Семьи Branca и Vianeo были династиями цирюльников: они старались держать свои знания в секрете и передавали их только по наследству. Благодаря научно-педагогическому подходу к изучению дистантных лоскутов, предпринятому итальянским хирургом, профессором анатомии Gaspare Tagliacozzi (1545–1599), дистантный лоскут перестал быть коммерческим секретом и получил широкое распространение [58, 65].

Французский хирург Jacques Guillemeau (1550–1613) [31, 32] применил методику реконструкции заячьей губы двухножечным несвободным лоскутом, который был позже модифицирован H. F. Le Dran [43]. В 1916 году В.П.Филатов существенно доработал двухножечный лоскут и предложил круглый стебельчатый лоскут, использование которого давало большое количество пластического материала. Помимо этого стебель за время созревания  приобретал осевой рисунок строения сосудов с образованием замкнутой системы кровообращения, что обеспечивало его жизнеспособность [3, 4]. Вклад В.П.Филатова в развитие пластической хирургии по достоинству оценен во всем медицинском мире [58]. Параллельно над трубчатым лоскутом работал Victor Morax (1866–1935), однако его работа вышла тремя годами позже [46, 47].

До появления знаний о сосудистой анатомии выбор локализации и геометрии несвободного лоскута был «случайным», а для успешного приживления лоскута было необходимым его широкое основание. В целом перфузия таких лоскутов обеспечивалась только лишь за счет капиллярного русла, чего было зачастую недостаточно, а процент некрозов лоскутов был велик [58].

Впервые выкраивание несвободного лоскута с включением в основание сосудистой ножки было выполнено Pietro Sabattini (1810–1864) в 1838 году [57].  Независимо от P. Sabattini, но десятью годами позже, аналогичная работа была выполнена Sophus August Vilhelm Stein (1797–1868) [64].

В 1889 году С. Manchot составил атлас строения  кожных  артерий тела с выделением 36 зон с осевым и регионарным кровообращением [44]. Значительные успехи в пластике кожными лоскутами с вовлечением в питающую ножку артерии и вены, исходя из анатомических особенностей строения ее сосудов, были достигнуты S. Esser, который назвал такие лоскуты «островковыми». Появилось неоспоримое преимущество — возможность при относительной узкой питающей ножке выкраивать большие по площади лоскуты [20, 21, 22].

До наступления эры свободных лоскутов хирурги использовали либо модификации локального несвободного индийского лоскута, либо дистантного лоскута G. Tagliacozzi, который несколько раз «изобретался» повторно [28, 29, 30, 58].

Первое успешное замещение дефекта свободным кожным лоскутом у животных было выполнено Giuseppe Baronio (1758–1814) в 1784 году после серии опытов, продолжавшихся 20 лет [1]. Возможность кожной пластики отрицалась Alfred Armand Velpeau, который писал, что «эта странная операция никогда не должна применяться на практике», несмотря на то, что им же самим была выполнена успешная реплантация скальпированной кожи пальца [73, 74]. Индийские врачи так же применяли свободную кожную пластику, однако их достижения не публиковались в медицинской литературе [58]. Позже свободная пластика кожными лоскутами с переменным успехом применялась Christian Heinrich Bunger [11], Carl Thiersch [71], Astley Cooper [16,  17], Theodore Christian Albert Billroth [58] и другие. Молодой швейцарский хирург Jacques Louis Reverdin, работавший в Париже, впервые пересадил свободный кожный лоскут на гранулирующую рану [56].

Возможности свободной кожной пластики значительно расширились благодаря изобретению дерматома E. Padget в 1930 году [58]. До этого забор расщепленных кожных трансплантатов производился при помощи дерматомных ножей Sir Harold Gillies [25, 26, 27], Carl Thiersch [71, 72], Van Blair [8, 9] и George Humby [35, 36].

Новая эра реконструктивной и пластической хирургии наступила благодаря появлению возможности сшивания сосудов под оптическим увеличением. Американские хирурги H. Kleinert и M. Kasdan [39] и японские S. Komatsu и S. Tamai [40] впервые выполнили реплантацию пальцев с наложением микроанастомозов. В 1969 году в госпитале Queen Victoria J. Cobbett выполнил микрохирургическую пересадку первого пальца стопы в позицию утраченного первого пальца кисти [15]. Эту операцию считают родоначальницей всей хирургии свободных лоскутов [58]. Накопленные ранее знания о сосудистой анатомии несвободных лоскутов позволили развиться свободной пластике галопирующими темпами. К тому моменту многие хирурги по всему миру экспериментировали со свободными лоскутами в опытах на животных [58], но первая пересадка у человека была выполнена K. Harii, K. Ohmori и S. Ohmori, которые использовали лоскут волосистой части головы и опубликовали свою работу в 1974 году [33].

В 1973 году R. Daniel и G. Taylor [19] описали свободный паховый лоскут, практически одновременно, но все таки несколько позже пластика свободным лоскутом была выполнена B. O’Brien [50] и U. Ikuta. [37].

Применение свободных лоскутов  позволяет выполнять одноэтапные хирургические вмешательства, меньше травмировать донорскую зону, осуществлять  радикальную  хирургическую  обработку,  улучшить васкуляризацию околораневых тканей, сократить сроки стационарного и реабилитационного лечения [12, 1, 2,]. Решающую роль в жизнеспособности данных лоскутов играет не соотношение длины и ширины, а величина кровотока по питающей ножке [12].

В настоящее время наиболее популярны лучевой лоскут предплечья [34, 61, 77, 49, 48], латеральный лоскут плеча [34, 62, 38, 45], передне-латеральный лоскут бедра [34, 63, 41, 42, 23], лоскут широчайшей мышцы спины [34, 75, 18], лопаточный лоскут [34, 24, 59], малоберцовый лоскут [34, 66, 76] и лоскут гребня подвздошной кости [67, 34].

Забор свободных васкуляризированных лоскутов является достаточно сложным хирургическим вмешательством, требующим от хирурга хорошего знания вариантной анатомии донорского места. В этой книге подробно и пошагово описаны методики забора наиболее распространенных лоскутов, которые могут быть полезны для хирургов различных специальностей, сталкивающимся с необходимостью реконструкции  мягкотканых, костных и сочетанных дефектов разнообразных локализаций.

Список литературы

  1. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПб: Гиппократ, 1998.- 744 с.
  2. Грицюк А. А. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых повреждений конечностей: Дисс. … д-ра мед. наук. — Москва, 2006. –476 с.
  3. Филатов В. П. Пластика на круглом стебле// Вестн. офтальмол.- 1917.- №4-5.
  4. Филатов В. П. Пластика на мигрирующем круглом стебле// Вестн. хир.-1923.- Т.3.- Кн.8-9.
  5. Baronio G. (1786) Lettera del Dott. Giuseppe Baronio al Sig. Michele Girardi “Intorno alla regenerazione di tutto il gran tendine d’achille osservata in un uomo”. Opuscoli Scelti sulle Scienze ed Arti 9:313
  6. Benedetti A. (1502) Anatomiae sive Historia Corporis Humani. Guerraldo, Venezia
  7. Benedetti A. (1502) Breves Perlucide ac uberrime in Anatomiam Corpori Humani. Guerraldo, Venezia
  8. Blair V.P., Brown J.B. (1929) he use and uses of large split skin grats of intermediate thickness. Surg Gynecol Obstet 49:82–97
  9. Blair V.P., Brown J.B. (1930) Mirault operation for single harelip. Surg Gynecol Obstet 51:81–98
  10. Breasted J.H. (1930) The Edwin Smith Surgical Papyrus. University of Chicago Press, Chicago
  11. Bunger H. C. (1823) Gehungener versuch einer nasenbildung aus einen vollig getrenuten haustuck aus dem beine. Gr u W Jour d Chir U, Augen
  12. Canale S.T., Beaty J.H. Campbell’s Operative Orthopaedics, 11th Edition — 4-Volume Set with DVD-ROM, Memphis, Mosby Elsevier, 2007, 4899 p. e-dition ISBN: 978-0-323-04449-3
  13. Celsus A.C. (1478) De Medicina, Laurentii, Firenze
  14. Celsus A.C. (1989) De Medicina with an English translation. Spencer, Harvard University Press, Cambridge, Mass
  15. Cobbett J.R. (1969) Free digital transfer: report of a case of transfer of a great toe to replace an amputated thumb. J Bone Joint Surg 51(B):677
  16. Cooper A. (1824, 1825, 1827) The lectures of Sir Astley Cooper FRS on the principles and practices of surgery, 3 vol. Underwood Lectures IV, XXIX & XXXV, London
  17. Cooper A., Travers B. (1820) Surgical essays, 2nd edn. Cox &Son, London
  18. Dabb R.W., Davis R.M. (1984) Latissimus dorsi free flaps in the elderly:an alternative to below-knee amputation.Plast Reconstr Surg 73:633
  19. Daniel R.K., Taylor G.I. (1973) Distant transfer of an island flap by microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg 52:111
  20. Esser J.F.S. (1917) Studies on the plastic surgery of the face. Ann Surg 65:297
  21. Esser J.F.S. (1918) Die rotation de Wange und allgemeine Bemerkungenbeichirurgischer Gesichtplastik, Leipzig
  22. Esser J.F.S. (1929) Artery laps. De Voos van Kleef, Antwerp
  23. Gedebou T.M., Wei F.C., Lin C.H. (2002) Clinical experience of 1284 free anterolateral thigh flaps. Hand Chir Microchir Plast Chir 34:239
  24. Gilbert A., Teot L. (1982) The free scapular flap.Plast Reconstr Surg 69:601
  25. Gillies H.D. (1920) The tubed pedicle in plastic surgery. NY Med J 111:1
  26. Gillies H.D. (1937) Reconstruction of the external ear with special reference to the use of maternal ear cartilage as the supporting structure. Rev Chir Structive 7:169
  27. Gillies H.D., McIndoe A.H. (1939) he technique of mammaplasty in conditions of hypertrophy of the breast. Surg Gynecol Obstet 68:658
  28. Graefe C.F. von (1817) Kurze Nachrichten und Auszurge. Jour d pract Arznek u Wundarzk 44:116
  29. Graefe C.F. von (1818) Rhinoplastik oder die kunst den verlust der Nase organisch zu ersetzen in ihren fuheren Verhaltissner forscht und durch neue verfahrrungs weissen zur hoheren Volkmmenhelt gefordet. Realschulbuchhandlung, Berlin
  30. Graefe C.F. von (1825) Kurzer Auszug aus dem Berichte ueber das klinische chirurgisch-augenaerzlighe. Institut der Universitaet zu Berlin Journ d Chir u Augenh 7:371
  31. Guillemeau J. (1598) Les oeuvres de Chirurgie. Chez Nicolas de Louvvain, Marchant, Paris
  32. Guillemeau J. (1598) Les oeuvres de Chirurgie. Viret, Rouen
  33. Harii K., Ohmori K., Ohmori S. (1974) Hair transplantation and free scalp flaps. Plast Reconstr Surg 53:410
  34. Hölzle F. et. al., Raising of Microvascular Flaps: A Systematic Approach 2005 Springer p: 180 ISBN 3540218491
  35. Humby G. (1934) Apparatus for skin grafting. BMJ 1:1078
  36. Humby G. (1936) Modiied skin grating knife. BMJ 2:1086
  37. Ikuta U., Watari S., Kamwamura K., et al (1975) Free flap transfer by end to side arterial anastomosis. Br J Plast Surg 28:1
  38. Katsaros J., Schusterman M.A., Beppu M., Banis J.C., Acland E.D. (1984) The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications.Ann Plast Surg 12:489
  39. Kleinert H.E., Kasdan M.L. (1965) Anastomosis of digital vessels. J Ky Med Assoc 63:106
  40. Komatsu S., Tamai S. (1968) Successful replantation of a completely cut of thumb. Plast Reconstr 42:374
  41. Koshima I., Fukunda H., Utunomiya R., Soeda S. (1989) The anterolateral thigh flap: variations in its vascular pedicle.Br J Plast Surg 42:260
  42. Koshima I., Yamamoto H., Hosoda M., Moriguchi T., Orita Y., Nagayama H. (1993) Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects ofthe head and neck regions:an introduction ofthe chimeric flap principle.Plast Reconstr Surg 92:411
  43. Le Dran H.F. (1749) he operation in surgery of Mons. Le Dran. Translated by T Gateker surgeon, with remarks of W Cheselden. Mem Acad R Chir Lond 1:440
  44. Manchot C. (1889) Die Hautarterien des menschlichen Korpers. FCW Vogel, Leipzig
  45. Moffett T.R., Madison S.A., Derr J.W., Acland R.D. (1992) An extended approach for the vascular pedicle of the lateral arm free flap.Plast Reconstr Surg 89:259
  46. Morax V. (1919) Plastic operation on the orbital region including restoration of the eyebrows, eyelids and the orbital cavity. Trans Ophthalmol Soc UK 39:5
  47.  Morax V. (1919) Plastic operation on the orbital region. Arch Orthop 48:625
  48. Muhlbauer W., Herndl E., Stock W. (1982) The forearm flap. Plast Reconstr Surg 70:336
  49. Muhlbauer W., Olbrisch R.R., Herndl E., Stock W. (1981) Die Behandlung der Halskontraktur nach Verbrennung mit dem freien Unterarmlappen. Chirurg 52:635
  50. O’Brien B.M., MacLeod W.A., Hayhurst J.W., et al (1973) Successful transfer of a large island lap from the groin to the foot by microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg 52:271
  51. Oribasius (1544) Chirurgia ex Greco in Latinum Conversa. Vido Vidi Florentino, Interprete. Pierre Gaultier, Paris
  52. Oribasius (1555) Oribasius Sardiani Collectorum Medicinalium. Apud B Turrisanum sub Oician Aldina, Paris
  53. Oribasius, in Bussmaker & Daremberg (1851–1876) Oevres d’Oribase Texte Grec en grand partie inedit, vol 6. Imprimerie Nationale, Paris
  54. Oribasius, in Raeder J. (1931) Oribasii Collectionum Medicorum Reliquiae, part of Corpus Medicorum Graecorum 2:1 BG Teubner, Leipzig
  55. Pfolsprundt H von (1868) Buch de Bundth-Ertsnei von H von Pfolsprundt Brunder de deutschen ordens 1490. Herausgegeben von H. Haeser und A Middledorpf, Reimer, Berlin
  56. Reverdin J.L. (1869) Grefe epidermiques. Experience faite dans le service de M le Docteur Guyon a l’Hopital Necker. Bull Soc Imp Chir Paris 10:493
  57. Sabattini P. (1838) Cenno storico dell’origine e progressi dell rinoplastica e cheiloplastica. Belle Arti, Bologna
  58. Santoni-Rugiu P., · Sykes P.J. A History of Plastic Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007 p 395 ISBN 978-3-540-46240-8
  59. Sekiguchi J., Kobayashi S., Ohmori K. (1993) Use ofthe osteocutaneous free scapular flap on the lower extremities. Plast Reconstr Surg 91:103
  60. Smith G. E., Dowson W. R. (1924) Egyptian Mummies. Unwin, London
  61. Song R., Gao Y. (1982) The forearm flap.Clin Plast Surg 9:21
  62. Song R.S., Song Y., Yu Y., Song Y. (1982) The upper arm free flap.Clin Plast Surg 9:27
  63. Song Y.G., Chen G.Z., Song Y.L. (1984) The free thigh flap:a new flap concept based on the septocutaneous artery.Br J Plast Surg 37:149
  64. Stein S.A.V. (1848) Laebedannelse (Cheiloplastik) udfort pa en ny methode. Hospitals Meddelelser 1:212
  65. Tagliacozzi G. (1597) De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Gaspare Bindoum, Venetia (a pirated edition was also published in 1597 by R Meiettum of Venice)
  66. Taylor G.I., Miller G., Ham F. (1975) The free vascularized bone graft:a clinical extension of microvascular technique.Plast Reconstr Surg 55:533
  67. Taylor G.I., Townsend P., Cortlett R. (1979) Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flap. Experimental work. Plast Reconstr Surg 64:595
  68. Theodorico da Cervia (1498) Cyrurgia edita et compilata a Domino Fratre Theodorico episcop Cervionsi ordinis predicatorum Lib II, IV. In: Collectio Chirurgica Veneta, Venezia
  69. Theodorico da Cervia Tractatus tres de Vulneribus in Universalis Tract III Doctr II. In: Chauliac G (1519) Cyrugia Magna. Novitea Imprerssus, Venezia
  70. Theodorico da Cervia. he Surgery of heodoric. Translated from Latin by Campbell E & Colot J (1955) Appleton Century Crots, New York
  71. Thiersch K. (1869) Ueber die Enstehungsweise und operative Behandlung der Epispadie. Arch Heilkunde 10:20
  72. Thiersch K. (1874) Ueber die feineren Anatomischen Veranderungen bei Auheilung von Haut auf Granulationen. Verh Dtsch Ges Chir Berlin 3:6 (this is translated by Dr and Mrs Hans May p 21 in McDowell F, A Source Book of Plastic Surgery (1977) Williams and Wilkins, Baltimore with an editorial comment)
  73. Velpeau A. A. L. M. (1834) Manuele de Medicine Operatoire. Germes-Bailliere, Paris
  74. Velpeau A. A. L. M. (1839) Nouveaux Elements de Medicine Operatoire. Bailliere, Paris
  75. Watson S., Craig P., Orton C. (1979) The free latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 64:299
  76. Wei F.C., Chen H.C., Chuang C.C., Noordhoff M.S. (1986) Fibular osteoseptocutaneous flap:anatomic study and clinical application.Plast Reconstr Surg 78:191
  77. Yang G., Chen B., Gao Y., Liu X., Li J., Jiang S., He S. (1981) Forearm free skin transplantation. Natl Med J China 61:139
  78.  Zeis E. (1838) Manual of plastic surgery with a foreword by Diefenbach (with many woodcuts and two copper plates). Berlin
  79.  Zeis E. (1863) Die literature und Geschicthe der Plastiachen Chirurgie. Engelman, Leipzig
Ранее: Предисловие авторов