Историческая справка и область применения
Впервые сосудистое русло окололопаточной области с позиции реконструктивной микрохирургии было изучено Saijo в 1978 году [214]. Через два года Dos Santos, основываясь на результатах исследования Saijo, описал кожно-жировой лопаточный лоскут, кровоснабжаемый поперечной перегородочно-кожной ветвью артерии, огибающей лопатку [61]. Трансплантация этого лоскута, имеющего ось, проходящую параллельно и ниже ости лопатки, была выполнена Gilbert в 1979 году [82].
Впоследствии, по мере накопления данных по анатомии лопаточного лоскута [83, 168, 260], он все чаще с успехом использовался в клинической практике для закрытия мягкотканых дефектов [17, 84, 94, 265, 268]. В 1982 году лоскут был модифицирован Nassifand – в качестве сосудистой ножки он использовал нисходящую перегородочно-кожную, а не поперечную ветвь артерии, огибающей лопатку [184]. Вследствие этого ось лоскута проходила вдоль латерального края лопатки. В 1981 году Teot и соавторы сообщили о принципиальной возможности забора костного лоскута [260], однако на практике такая компоновка была применена только в 1986 году. В качестве костной части лоскута использовался латеральный край лопатки [236, 250]. Естественно, что область применения лопаточного лоскута была значительно расширена [12, 66, 236, 250].
Ввиду того, что сосудистая ножка лопаточного лоскута происходит из той же артерии, что и торакодорзальная артерия, питающая лоскут широчайшей мышцы спины, существует возможность комбинации этих лоскутов на единой сосудистой ножке [185].
Лопаточный лоскут широко используется для реконструкции дефектов области головы и шеи и может применяться для симультанной контурной пластики лица (деэпителизированный жировой лоскут) и костной пластики нижней челюсти, причем он может быть взят совместно с лоскутом широчайшей мышцы спины [12, 49, 50, 65, 125, 198, 202, 267].
Более того, лоскут активно используется для реконструкции дефектов верхней [30, 73, 109] и нижней конечностей [38, 54, 83, 134, 227].
Анатомия
Артерия, огибающая лопатку, является одной из двух главных ветвей подлопаточной артерии, диаметр которой равняется 3-4 мм, а сама она отходит от дистальной трети подмышечной артерии [153]. Артерия, огибающая лопатку, сопровождаемая двумя венами, через трехстороннее отверстие идет к лопаточной области. Трехстороннее отверстие образовано круглыми мышцами и длинной головкой трицепса. Отдавая несколько мелких мышечных ветвей, артерия разделяется на две ветви – глубокую и поверхностную. Первая ветвь проходит под большой круглой мышцей и, разделяясь на конечные ветви, питает надкостницу латерального края лопатки. Поверхностная ветвь артерии, огибающей лопатку, разделяется на поперечную и нисходящую кожные ветви, кровоснабжающие лопаточную и окололопаточную области соответственно.
Кровоснабжение надкостницы лопатки было подробно изучено J. Coleman и M. Sultan [49]. По их данным угловая ветвь, питающая нижний полюс лопатки, отходит от торакодорзальной артерии непосредственно проксимальнее зубчатой ветви в 58% случаев. Это делает возможным забор костной части в составе лоскута на торакодорзальной артерии. Впервые угловая артерия была описана Deraemacher и соавторами, которые сообщили о возможности взятия угла лопатки вместе с передней зубчатой мышцей на питающей торакодорзальной артерии [59]. При более детальном анатомическом исследовании было выяснено, что угловая артерия проходит между зубчатой, подлопаточной и большой круглой мышцами к нижнему углу лопатки.
Хотя поперечная ветвь является достаточно крупной (по данным исследования более 100 трупов ее диаметр составляет 1,5-2,5 мм [62, 83, 268]), в 3 из 28 клинических случаев Godina не смог ее обнаружить [84]. При заборе кожной подушки в составе лопаточного лоскута ее ось идет ниже и параллельно ости лопатки. По данным Urbaniak и соавторов кожная подушка ограничена линией, проходящей на 2 см ниже ости лопатки, в 2 см выше нижнего угла лопатки и в 2 см латеральнее срединной линии лопатки [268]. При анатомическом исследовании было обнаружено, что сосудистая сеть может достигать даже контрлатерального акромиального отростка [113], однако Hamilton считает, что длина кожной лопаточного лоскута не должна превышать 24 см и не должна достигать срединной линии тела ввиду высокой вероятности краевого некроза лоскута [94]. Благодаря дополнительному анастомозированию лоскута с контрлатеральной артерией, огибающей лопатку, возможен забор бискапулярного лоскута площадью до 50*10 см [10, 69].
Окололопаточный кожный лоскут, ось которого идет параллельно латеральному краю лопатки, может достигать в длину 25 см [42] или даже 30 см [229]. Конечные кожные ветви образуют достаточно густую сеть анастомозов, состоящую и субдермального и эпифасциального сплетений. Это позволяет выполнять раздельный забор фасциоподкожного и глубокого подкожного компартментов лоскута, которые могут быть успешно использованы для контурной пластики [76, 267]. Длина сосудистой ножки зависит от уровня, до которого будет выполнена ее проксимальная диссекция. Если мы ограничимся артерией, огибающей лопатку, то максимальная длина составит 7-10 см. При включении в состав ножки подлопаточных сосудов путем отсечения в точке их отхождения от подмышечной артерии и вены, она может достигать в длину 11-14 см [184]. Артерия, огибающая лопатку, идет вместе с двумя конкомиминантными венами, имеющими диаметр 2,5 и 4 мм. В большинстве случаев эти вены соединяются в торакодорзальную вену, однако в 10% случаев они впадают в подмышечную вену раздельно [62].
Преимущества и недостатки
Главные преимущества лоскута становятся очевидными при сравнении с другими костно-кожными лоскутами: кожа лопаточной области в большинстве случаев лишена волосяного покрова, а по цвету и текстуре близка к коже лица. Подкожножировая клетчатка достаточно тонкая, а первичное закрытие раны возможно при ширине кожной подушки до 8-10 сантиметров. Диссекция сосудистой ножки может быть выполнена до необходимой длины, а калибр сосудов достаточно большой.
Анатомия сосудистой ножки отличается постоянством, кроме этого возможен симультанный забор широчайшей мышцы спины [185] или окололопаточного лоскута на единой сосудистой ножке, что значительно расширяет область применения [236; 250]. Лоскут может иметь четыре раздельных компонента, которые могут использоваться по отдельности [190;202]. Костная архитектура лопатки позволяет успешно использовать ее для реконструкции твердого неба [125, 202, 273].
В большинстве случаев возможно первичное закрытие донорского места даже при заборе широкой кожной подушки, однако при натяжении краев достаточно часто образуются широкие кожные рубцы [153]. При заборе комбинированного лопаточного и окололопаточного лоскута первичное закрытие донорского места достаточно проблематично [202]. Для того чтобы в таких случаях избежать аутодермопластики возможно выполнение префабрикации лоскута путем баллонного дилатирования [267].
Костная часть лоскута позволяет достаточно качественно реконструировать альвеолярную часть нижней челюсти с успешным последующим внутрикостным протезированием зубов [221].
Даже после забора костно-кожного лоскута, при котором приходится пересекать круглые мышцы, нарушение функции верхней конечности невелико [50, 190, 273]. В послеоперационном периоде целесообразно иммобилизировать верхнюю конечность на косыночной повязке на 3-4 дня, а через 2-3 недели приступать к физиотерапии, основным компонентом которой является лечебная физкультура, направленная на восстановление функции мышц плечевого пояса.
Главным недостатком лоскута является невозможность симультанного забора при локализации реципиентного места в области головы и шеи. В таких случаях забор лоскута не может быть начат до окончания подготовки реципиентоного места (некрэктомия, резекция опухоли и др., выделение реципиентных сосудов), что приводит к значительным временным затратам. Помимо этого достаточно часто требуется изменение положения пациента на операционном столе после забора лоскута.
В то время как выделение кожных ветвей обычно не представляет значительных трудностей, диссекция сосудистой ножки в области трехстороннего отверстия может быть весьма сложной, особенно если хирург желает получить длинную ножку [65]. В такой ситуации Gahhos с целью облегчения визуализации подлопаточных сосудов рекомендует делать дополнительный разрез в подмышечной области [77].
Забор лоскута
Положение пациента
Пациент лежит на животе или на боку. Обрабатывается надплечье, спина, латеральная поверхность грудной клетки и вся верхняя конечность, так как во время забора лоскута могут потребоваться пассивные движения. При положении пациента на боку необходимо использовать подушки для предотвращения позиционного сдавления контрлатерального плечевого сплетения. При предоперационном планировании, особенно у тучных пациентов, целесообразно выполнить допплеровскую сонографию для точной локализации артерии, огибающей лопатку в области трехстороннего отверстия. Ввиду относительного постоянства анатомии сосудов ангиография показана только в тех случаях, когда пациенту ранее выполнялись хирургические вмешательства в этой области (подмышечные лимфаденэктомии и др.).
Дизайн лоскута
Кожные подушки могут быть ориентированы вдоль поперечной ветви (лопаточный лоскут) или нисходящей ветви (окололопаточный лоскут) артерии, огибающей лопатку. В стандартных ситуациях лопаточный лоскут ограничен расстоянием по 2 см книзу от ости лопатки, кверху от нижнего угла лопатки и латеральнее задней срединной линии тела. Перед забором лоскута необходимо пропальпировать нижний угол, ость и латеральный край лопатки. В любом случае (как для лопаточного, так и для окололопаточного лоскута) латеральный край кожной подушки должен быть ограничен проекцией трехстороннего отверстия, где артерия, огибающая лопатку, идет вдоль фасциальной перегородки между большой и малой круглыми мышцами. Трехстороннее отверстие можно пропальпировать в области мышечной борозды латеральнее лопатки, а более точно локализовать его поможет ультразвуковое исследование.
Ширина лоскута не должна превышать 8-10 см для того чтобы не возникло трудностей при закрытии донорского места. Костная часть лоскута забирается из латерального края лопатки и в большинстве случаев включает в себя ее нижний угол.
Этапы заборалоскута
Шаг 1. Кожу и подкожножировую клетчатку рассекают в латеральном направлении до глубокой фасции, покрывающей подостную мышцу. Фасция, состоящая из нескольких слоев, включается в нижнюю поверхность лоскута, но самый глубокий ее листок, непосредственно покрывающий мышцу, оставляют интактным. Латеральный край кожной подушки определяют только после выделения артерии, огибающей лопатку.
Шаг 2. Диссекцию начинают в латеральном направлении, выполняют тупое отделение кожно-фасциального лоскута от подостной и малой круглой мышц до трехстороннего отверстия. В этом месте локализация артерии, огибающей лопатку, должна быть отмечена в ходе предоперационного ультразвукового исследования. Достаточно легко определяется пульсация кожной ветви, заключенной в фасцию. После выделения кожной ветви, кожную подушку выкраивают по окружности и приподнимают ее латеральную часть.
Шаг 3. После этого прослеживают артерию, огибающую лопатку, в проксимальном направлении, для чего открывают фасциальное пространство между большой и малой круглыми мышцами. Латеральный край лопатки определяют путем ретракции малой круглой мышцы в медиальном направлении, при этом становятся видны перфорантные костные ветви артерии, огибающей лопатку. Проксимальнее уровня отхождения костных ветвей артерию, огибающую лопатку, берут на держалку. При заборе лоскута необходимо не допустить повреждения костных ветвей.
Шаг 4. Визуализируют три ветви артерии, огибающей лопатку, идущие к проксимальному краю лопатки. Кожная ветвь идет непосредственно к нижней поверхности кожной подушки, и разделяется на горизонтальную (лопаточный кожный лоскут) и нисходящую ветви (окололопаточный кожный лоскут).
Шаг 5. Для доступа к лопатке необходимо рассечь подостную и малую круглую мышцы. Разрез делают в трех сантиметрах от латерального края лопатки параллельно ему, при этом нужно сохранить энтезис. Мышцу рассекают через все слои в краниальном направлении, начиная от нижнего угла лопатки.
Шаг 6. Краниальнее отхождения костных ветвей артерии, огибающей лопатку, малую круглую и подостную мышцы рассекают перпендикулярно мышечным волокнам, подготавливая костную часть лоскута к остеотомии.
Шаг 7. Большую круглую мышцу отделяют от широчайшей мышцы спины и в области нижнего угла и приподнимают лопатку.
Шаг 8. На этом этапе при мобилизованной большой круглой мышце становится видна угловая ветвь торакодорзальной артерии. Не смотря на то, что эта ветвь питает нижний полюс лопатки, она может быть пересечена без угрозы перфузии лопаточного костного лоскута в целом. Если планируется взятие костной части, состоящей только из нижнего угла лопатки, то сосудистая ножка должна включать торакодорзальную артерию с интактной угловой ветвью. Если же планируется трансплантация только нижнего угла лопатки, то сосудистая ножка должна состоять только из торакодорзальной артерии, а не из артерии, огибающей лопатку. Это связано с тем, что перфузия нижнего полюса лопатки обеспечивается преимущественно торакодорзальной артерией.
Шаг 9. После этого большую круглую мышцу пересекают по латеральному краю лопатки. При этом нужно не повредить костные ветви артерии, огибающей лопатку.
Шаг 10. Остеотомию выполняют начиная в 1-2 см ниже суставной впадины лопатки. В этом месте так же чрезвычайно важно не повредить сосудистую ножку. Линию остеотомии проводят в 2-3 см параллельно латеральному краю лопатки, а в нижний угол лопатки может быть включен целиком. При манипуляциях с костным сегментом возможно повреждение сосудов кожной подушки. Необходимо контролировать поверхностную и все другие кожные ветви во время выполнения этого и оставшихся этапов.
Шаг 11. После остеотомии костная часть лоскута остается связанной с подлопаточной и малой круглой мышцами. Если оттянуть лоскут в латеральном направлении, то за передней поверхностью лопатки можно увидеть подлопаточную мышцу, которую нужно пересечь снизу вверх.
Шаг 12. Оставшиеся мышечные волокна в области сосудистых ворот костной части лоскута оставляют, а подлопаточную мышцу окончательно отделяют от лоскута.
Шаг 13. Пересекают малую круглую мышцу. При этом повреждение артерии, огибающей лопатку и ее ветвей маловероятно.
Шаг 14. Теперь костно-кожный лопаточный лоскут готов. Длина сосудистой ножки, состоящей из артерии, огибающей лопатку, может быть увеличена за счет ее диссекции до уровня подлопаточной артерии. При этом иногда может потребоваться дополнительный разрез в подмышечной области. Для предотвращения гипермобильности лопатки нужно выполнить реинсерцию большой круглой мышцы к латеральному краю оставшейся части лопатки. Налаживают аспирационное дренирование. После мобилизации краев раны ее ушивают. Первичное закрытие донорского места целесообразно при ширине кожной подушки не более 8-10 см. В послеоперационном периоде конечность иммобилизируют на 1 неделю.
Комментарии
Предоперационное планирование. У тучных пациентов пальпация трехстороннего отверстия между большой и малой круглыми мышцами и длинной головкой трехглавой мышцы плеча может быть затруднительной. У таких пациентов обязательно нужно выполнять допплеровскую сонографию, которая определит латеральную границу кожной подушки.
Шаг 1. Латеральную границу лоскута выкраивают только после того, как идентифицируют артерию, огибающую лопатку.
Шаг 3. Комментарий: во время диссекции глубокого сегмента артерии, огибающей лопатку, приходится перевязывать большое число мышечных ветвей. Для того чтобы при этом не повредить костные ветви целесообразно выделить их у латерального края лопатки.
Шаги 4-9. При подготовке лопатки к остеотомии путем раздления мышечных волокон нужно быть очень аккуратным, чтобы не повредить артерию, огибающую лопатку и ее ветви к кости.
Шаг 8. Если планируется транспозиция только нижнего угла лопатки, то в качестве сосуистой ножки выбирают торакодорзальную артерию вместо артерии, огибающей лопатку, поскольку эта часть лоскута кровоснабжается лопаточной ветвью торакодорзальной артерии.
Шаг 10. При остеотомии костной части лоскута его не стоит выкраивать слишком близко к articulatioglenohumeralis, поскольку в этом месте толщина лопатки значительно возрастает. Повреждение собственно плечевого сустава может привести к серьезному нарущению его функции.
Шаги 10-13. При манипуляциях с костной частью лоскута необходимо защищать уже элевированную кожную подушку чтобы не разорвать сосуды. Необходимо контролировать поверхностную ветвь и все костные ветви при рассечении резидуальных мышечных волокон.
Шаги 1, 2, 14: Необходимо избегать закрытия донорского места с избыточным натяжением краев раны. Если ширина кожной подушки превышает 8-10 см, следует отдать предпочтение лоскуту иной локализации.