Историческая справка и область применения
Впервые о перегородочно-кожном лоскуте сообщили Song и соавторы в 1982 году [240], а через два года он был более подробно описан Katsaros и соавторами [126]. Как и лучевой лоскут предплечья, латеральный лоскут плеча относительно тонкий, но ограничен по ширине и может транспонироваться вместе с сегментом кости, мышцами и сенсорными нервами. Перфузия этого лоскута, забираемого с латеральной поверхности плеча, обеспечивается за счет конечных ветвей глубокой артерии плеча. Эта артерия не играет решающей роли в васкуляризации верхней конечности. В публикациях, подытоживающих первый опыт использования лоскута, авторы отметили широкую область применения, в особенности при реконструкции дефектов головы и шеи [53, 55, 165, 224, 230, 275].
Ввиду качественной тесктуры лоскута и подходящего цвета, он отлично подходит для замещения дефектов лица [240]. В качестве свободного лоскута он может использоваться для реконструкции дефектов стопы, кисти или предплечья [142, 177, 187, 220, 275] или как несвободный лоскут для закрытия дефектов в области плеча [55; 275]. При замещении дефектов височной области Inoue и Fujino оставляли лоскут связанным с донорским ложем v. cephalica, а артерию анастомозировали с сосудами шеи [117].
Помимо этих показаний лоскут может использоваться при закрытии дефектов стенок ротовой полости. Matloub и соавторы сообщили о шести случаях реконструкции твердого неба и замещении дефекта после тотальной глоссэктомии [165]. При соединении заднего кожного нерва плеча с язычным нервом они получили реиннервацию кожи. В состав лоскута может быть наряду с кожной подушкой включена небольшая костная часть за счет забора сегмента плечевой кости, что делает возможной реконструкцию дефектов нижней челюсти [165; 275]. Другие авторы с успехом применяли латеральный лоскут плеча для реконструкции интраоральных дефектов у большого числа пациентов [46, 95, 197], была отмечена большая частота удачных реиннерваций после коадаптации нерва [46].
При расширении границ лоскута на проксимальную часть предплечья кожная подушка получается комбинированной из гибкой и тонкой кожи предплечья и более толстой плеча [46]. Moffett и соавторы продемонстрировали возможность получения разделенного лоскута, который может быть использован для реконструкции сквозных дефектов стенок ротовой полости [176].
Анатомия
Питание латерального лоскута плеча обеспечивается за счет перегородочно-кожных ветвей задней лучевой коллатеральной артерии (ЗЛКА), являющейся ветвью глубокой артерии плеча. Кожные ветви лоскута идут внутри латеральной межмышечной перегородки, которая разделяет плечевую мышцу от трехглавой мышцы плеча. По данным Myong глубокая артерия плеча отходит от плечевой артерии как единичная ветвь в 52% случаев, и в 30% вместе с локтевой коллатеральной артерией [183]. В 8% она отходит непосредственно от подмышечной артерии. В нескольких работах авторы сообщают о двойной глубокой артерии плеча, которая встречается в 4-12% [126,176,203]. В таких редких случаях каждая из артерий должна быть последовательно пережата для того чтобы оценить их вклад в кровоснабжение [176]. Диаметр артерии в проксимальной части варьирует от 0,9 до 2,5 мм [53,126,183], и в среднем составляет 1,2 мм [165] или 1,5 мм [53,126]. Проходя рядом с лучевым нервом, сосудистая ножка спирально огибает плечевую кость и проксимальнее латеральной межмышечной перегородки разделяется на две ветви – более крупную ЗЛКА и более мелкую переднюю лучевую коллатеральную артерию. ЗЛКА, отдавая перегородочно-кожные ветви, питает лоскут, а маленькая передняя лучевая коллатеральная артерия идет вдоль лучевого нерва. После того как ЗЛКА прободает перегородку у ее основания она анастомозирует с возвратной лучевой артерией, за счет которой лоскут может быть взят на дистальной сосудистой ножке с ретроградным кровотоком. Поскольку проксимальная часть глубокой артерии плеча проходит под латеральной и длинной головками трехглавой мышцы плеча, то диссекция в этом направлении может быть весьма затруднительной. Таким образом, средняя длина сосудистой ножки, не покрытой трехглавой мышцей, составляет 7-8 см [165, 176]. При разделении головок трехглавой мышцы кверху длина сосудистой ножки, состоящей из глубокой артерии плеча и вен может быть увеличена на 6-8 см [176]. Однако при выполнении этого маневра нужно помнить о том, что он может привести к снижению силы мышц плеча, вероятно за счет повреждения мышечных ветвей лучевого нерва [176].
При заборе лоскута всегда приходится перерезать задний кожный нерв плеча (ЗКНП), идущий вместе с ЗЛКА, который может быть использован для сенсорной реиннервации [165, 187, 240, 275]. Желательно сохранить задний кожный нерв предплечья, который не иннервирует лоскут, однако его достаточно часто повреждают по техническим причинам, что считается нормальным.
Наиболее целесообразен отток крови по конкомитантным венам глубокой артерии плеча, так как v. cephalica на плече идет слишком медиально [187]. При определении границ лоскута его ось должна быть расположена вдоль латеральной межмышечной перегородки. Для определения ее месторасположения проводят линию, соединяющую латеральный мыщелок плеча и место прикрепления дельтовидной мышцы. Несмотря на то, что площадь кожной подушки может достигать 18*11 см. [165], ее всегда следует ограничивать в безопасной зоне, располагающейся ниже точки в 12 см. проксимальнее латерального надмыщелка и включающую в себя одну треть окружности плеча [203, 275]. По данным анатомических исследований с использованием красителей дистальная граница лоскута может находится в 8 см. ниже латерального надмыщелка [139]. Технически возможен забор лоскута с сегментом плечевой кости размером не более 10*1 см., при этом необходимо сохранить участки мышц по обе стороны от перегородки, так как внутри них проходят надкостничные ветви ЗЛКА [53].
Первичное закрытие донорского места возможно при ширине лоскута не более 6 см. По эстетическим причинам в этой области необходимо стараться избегать использования расщепленных кожных трансплантатов [187].
Преимущества и недостатки
Латеральный лоскут плеча характеризуется постоянством анатомии. Текстура и цвет кожной подушки хорошо подходят для реконструкции дефектов головы и шеи. По сравнению с лучевым лоскутом предплечья забор латерального лоскута плеча более сложен ввиду более глубокого расположения сосудистой ножки, которая к тому же проходит рядом с лучевым нервом. У пациентов с нормальным индексом массы тела лоскут имеет тонкий слой подкожножировой клетчатки, а средняя толщина жирового слоя равняется 1,3 см. [81]. У тучных пациентов толщина подкожножировой клетчатки может быть значительной [187]. Неоспоримо такое преимущество как возможность сенсорной реиннервации лоскута, которая особенно полезна при реконструкции языка [165]. Включение в состав лоскута помимо кожной подушки сегмента плечевой кости или участка трехглавой мышцы плеча может значительно расширить область применения [53, 126], однако для реконструкции сложносоставных дефектов более предпочтительно использовать другие лоскуты. Высокая васкуляризация фасции позволяет выполнять забор фасциальных лоскутов, которые могут быть закрыты расщепленным кожным трансплантатом [240]. Эти фасциальные лоскуты весьма эффективны при реконструкции дефектов ушной раковины или носа [46].
Главным недостатком лоскута является ограниченная длина сосудистой ножки и малый диаметр сосудов, что значительно затрудняет анастомозирование [176,187,275]. При заборе лоскута страдает чувствительность в проксимальной и задней областях предплечья, однако обычно пациенты не уделяют этому значительного внимания. Несмотря на то, что отсутствуют функциональные ограничения донорской конечности, объективно может быть отмечено снижение силы разгибания в локтевом суставе ввиду повреждения трехглавой мышцы. Еще одним недостатком является ограниченная ширина лоскута, что заставляет хирургов использовать другой лоскут при дефектах большой площади. Katsaros предложил решать эту проблему путем забора длинного лоскута, состоящего из двух кожных островков, которые размещаются рядом друг с другом в реципиентном месте, что делает возможным первичное закрытие донорского ложа [126]. Другим возможным решением является эспандерная префабрикация лоскута [230], однако она невозможна у пациентов с злокачественными опухолями, нуждающихся в первичной реконструкции.
Забор лоскута
Положение пациента
Верхнюю конечность обрабатывают от подмышечной впадины и области плечевого сустава до дистальной трети предплечья, укладывают на приставном столике в положении отведения, слегка согнув в локтевом суставе. При такой укладке забор лоскута может выполняться симультанно с резекцией опухоли в области головы или шеи. Перед забором латерального лоскута плеча не требуется проведение специальных предоперационных обследований. Использование жгута не показано.
Стандартный дизайн лоскута
В большинстве случаев размеры лоскута находятся в диапазоне между 7 и 12 см в длину и 5 и 6 см в ширину. Центральная ось лоскута проецируется на перегородку между плечевой и трехглавой мышцами (латеральная межмышечная перегородка), которая лежит на линии, соединяющей латеральный надмыщелок и прикрепление дельтовидной мышцы к плечевой кости. Кожная подушка покрывает плечевую мышцу, переднюю часть двуглавой мышцы и латеральную головку трехглавой мышцы кзади от межмышечной перегородки. Ее максимальная ширина не должна превышать 7 см. Дистальный полюс лоскута находится в 1-2 см выше надмыщелка, а проксимальный полюс – в 4-6 см ниже места прикрепления дельтовидной мышцы. Разрез, обнажающий проксимальную сосудистую ножку, делают между прикреплением дельтовидной мышцы и проксимальным полюсом лоскута.
Этапы забора лоскута
Шаг 1. Разрез кожи по задней окружности лоскута делают перпендикулярно поверхности, рассекая подкожножировую клетчатку до фасции плеча. На протяжении всего забора лоскута кожную подушку не нужно отделять от подлежащей фасции, которая образует межмышечную перегородку с заключенными в нее перегородочно-кожными сосудами.
Шаг 2. После того, как фасция будет четко идентифицирована, ее разрезают по заднему краю лоскута, обнажая латеральную головку трехглавой мышцы. Аккуратно приподнимая фасцию, выполняют тупую диссекцию в переднем направлении до достижения латеральной межмышечной перегородки. Эта перегородка отделяет трехглавую мышцу от плечевой мышцы. Внутри перегородки видны перегородочно-кожные перфорантные ветви задней лучевой коллатеральной артерии (ЗЛКА).
Шаг 3. Забор лоскута продолжают по его переднему краю, где также разрезают кожу и подкожножировую клетчатку до фасции плеча, которую тоже разрезают. Субфасциально приподнимают лоскут спереди до достижения переднего края латеральной межмышечной перегородки. Обнажают плечелучевую мышцу, частично начинающуюся от дистальной части перегородки, и плечевую мышцу. Помимо видимых по передней поверхности перегородочно-кожных перфорантных сосудов, фасция содержит задний кожный нерв предплечья. Эта ветвь лучевого нерва, которой приходится жертвовать при заборе лоскута, отвечает за чувствительность кожи предплечья дистальнее латерального надмыщелка.
Шаг 4. При внимательном осмотре можно увидеть три перфорантных сосуда, отходящих от основания межмышечной перегородки к коже. ЗЛКА, от которой отходят перфорантые сосуды, идет вдоль основания перегородки в дистальном направлении, где она анастомозирует с возвратной лучевой артерией. Её сопровождает задний кожный нерв предплечья, который позже пересекают. Основание перегородки остается тесно связанным с плечевой костью.
Шаг 5. До того, как разрезать дистально перегородку, нужно пропальпировать крупный лучевой нерв. Он расположен кпереди от перегородки между плечелучевой и плечевой мышцами. В дистальной трети плеча нерв аккуратно выделяют из окружающих мышц путем тупой диссекции. Вместе с нервом проходит передняя лучевая коллатеральная артерия, которая не участвует в перфузии лоскута. После того как идентифицирован нерв, его достаточно легко защитить в ходе последующего отделения перегородки от плечевой кости.
Шаг 6. Межмышечную перегородку разрезают перпендикулярно на уровне нижнего полюса лоскута до надкостницы. Приподнимают лоскут, после чего становится видно основание перегородки. В этом месте, у дистального края перегородки непосредственно над надкостницей перевязывают и пересекают ЗЛКА и задний кожный нерв предплечья.
Шаг 7. Приступают к отделению межмышечной перегородки, содержащей ЗЛКА, от плечевой кости. При этом важно не повредить сосудистую ножку, которая проходит рядом с костью. Ввиду этого рекомендуется выполнять диссекцию непосредственно по надкостнице. Необходимо визуально контролировать лучевой нерв, чтобы не повредить его. Если бранши ножниц всегда будут находиться в контакте с надкостницей, то этого удастся избежать.
Шаг 8. Продолжают забор лоскута в краниальном направлении, где сосудистая ножка все еще покрыта волокнами плечевой и трехглавой мышцы. Перед диссекцией сосудистой ножки этим необходимо найти задний кожный нерв плеча, который отходит от лучевого нерва, входит в перегородку и разветвляется в подкожножировой клетчатке лоскута. Вместе с ЗЛКА, этот нерв составляет нейрососудистую ножку лоскута.
Шаг 9. При внимательном осмотре нейрососудистых ворот можно увидеть, что лучевой нерв, задний кожный нерв плеча и сосудистая ножка идут рядом друг с другом. Поэтому проксимальная диссекция ножки должна выполнятся очень аккуратно, чтобы не повредить лучевой нерв.
Шаг 10. В ходе дальнейшего выделения сосудистой ножки перерезают перегородку у верхнего полюса лоскута, при этом важно не повредить нейрососудистую ножку. На этом этапе выделение собственно лоскута закончено, а ЗЛКА, в большинстве случаев сопровождаемую двумя комитантными венами, выделяют в проксимальном направлении вдоль спиральной борозды плечевой кости (борозды лучевого нерва).
Шаг 11. Для того чтобы увеличить длину сосудистой ножки до уровня плечевой артерии, диссекция может быть продолжена в проксимальном направлении между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы плеча. Здесь необходимо раздвинуть эти мышцы для того чтобы получить доступ к месту отхождения глубокой артерии плеча от плечевой артерии. При выполнении этого маневра важно сохранить ветви лучевого нерва к трехглавой мышце. Если стандартной длины ножки в 6-8 см. достаточно, диссекцию заканчивают на том уровне, где волокна латеральной головки трехглавой мышцы ограничивают дальнейшее выделение глубокой артерии плеча вдоль спиральной борозды. В области проксимального конца сосудистой ножки комитантные вены отделяют от артерии тупым путем. Задний кожный нерв плеча всегда перерезают у краниального края лоскута, и он может быть использован для реиннервации. Первичное закрытие раны выполняют при ширине лоскута не более 6-7 см.
Комментарии
Планирование. Мышечная борозда между плечевой и двуглавой мышцами может ошибочно приниматься за латеральную межмышечную перегородку, во избежание этого нужно пальпаторно определять плечевую мышцу. Кожная подушка не должна быть слишком узкой, так как в таком случае может быть пропущена межмышечная перегородка.
Шаги 1-3. При приподнимании кожной подушки нужно избегать повреждения межмышечной перегородки. Разрез кожи и подкожножировой клетчатки до фасции должен выполнятся перпендикулярно поверхности. Фасцию разрезают таким образом, чтобы четко обнажить мышечные волокна.
Шаг 2. Если диссекцию выполнять острым, а не тупым путем, то можно легко повредить межмышечную перегородку.
Шаг 6. Перегородку нужно отделять от кости на уровне надкостницы. Выбор правильного уровня облегчается при пальпации плечевой кости.
Шаг 7. Если разрезать межмышечную перегородку не у кости, то можно пропустить сосудистую ножку, следовательно, ножницы должны находится в контакте с надкостницей при рассечении перегородки.
Шаги 9, 10. Достаточно легко можно повредить сосудистую ножку в месте ее вхождения в лоскут у краниального полюса. Таким образом, ножка должна отделяться от лучевого нерва очень аккуратно, а сами сосуды нужно взять на держалку до того как будет выкроен краниальный полюс лоскута.