Историческая справка и область применения
Впервые свободный кожно-фасциальный лоскут волярной поверхности предплечья на сосудистой ножке из лучевой артерии был применен в Китае в 1978 году. Впоследствии этот так называемый «китайский лоскут» был описан Yang и соавторами в 1981 году [293] и Song и соавторами в 1982 году [239], оба автора к тому времени выполнили более 100 успешных пересадок. Позже этот лоскут снискал популярность среди европейских хирургов, посетивших Китай. В 1981 году Muhlbauer впервые описал преимущества лоскута в европейской литературе, среди которых он особенно отметил прекрасную гибкость, тонкость, легкость забора, постоянство анатомии и длинную сосудистую ножку большого калибра [179,180].
Вскоре лоскут стал использоваться многими хирургами для реконструкции мягкотканых дефектов головы, шеи и стенок полости рта. В многочисленных публикациях Soutar и соавторы сообщили о применении радиального лоскута предплечья для реконструкции дефектов конечностей и стенок полости рта [242, 243, 244, 245], а Cheng применил этот лоскут для реконструкции языка [35]. Hatoko и Chen с успехом использовали лоскут для реконструкции твердого и мягкого неба у пациентов с заячьей губой и волчьей пастью [37, 101]. Помимо замещения дефектов ороантральной области, они смогли восстановить поверхность альвеолярного отростка, создав основу для протезирования зубов. Более того, в качестве трубчатого лоскута он использовался для реконструкции дефектов гортани и трахеи с последующим восстановлением фонетической функции и пищевода с восстановлением глотания [36, 96, 292].
При включении в состав лоскута сегмента лучевой кости лоскут приобретает кожно-костную компоновку и может быть использован для реконструкции дефектов нижней челюсти [180, 245, 246]. Ввиду высокой васкуляризации лоскута в его состав могут быть включены две или более изолированных кожных подушки, позволяющие выполнять замещение перфорационных дефектов стенок полости рта [24]. Niranjan и Watson описали методику реконструкции щеки с участием сухожилия m. palmaris longus, позволяющим поднимать денервированный угол рта [186]. Реконструкция губы стала возможной благодаря включению в состав лоскута сегмента m. brachioradialis с последующей реиннервацией ветвью лицевого нерва и подшиванием к краю m. orbicularis [212, 252].
Как вариант, васкуляризированный фасциальный лоскут может быть транспонирован в область стенки ротовой полости, благодаря чему достигается реэпителизация и, таким образом, восстанавливается слизистая поверхность щеки [156].
Существует возможность пересадки на фасцию расщепленного кожного трансплантата до забора лоскута, такая префабрикация позволяет получить ультратонкие лоскуты, которые имеют меньшую тенденцию к сморщиванию по сравнению с истинными фасциальными лоскутами. Более того, при этом приеме снижается морбидность донорского места за счет закрытия донорского места нативным кожным лоскутом, неиспользуемым для трансплантации [288].
Восстановление чувствительности кожной подушки радиального лоскута предплечья может быть получено за счет анастомозирования ветви n. cutaneus antebrachii с сенсорными нервами реципиентной области [271], однако, как показывают клинические исследования, чувствительность может частично восстановиться спонтанно спустя годы без анастомозирования за счет периферического прорастания нервных волокон.
Помимо реконструкции дефектов головы и шеи, радиальный лоскут предплечья является «рабочей лошадкой» в травматологии, где он с успехом используется для реконструкции дефектов конечностей и туловища и может быть применен при многих других реконструктивных операциях.
Анатомия
Лучевая артерия, образующая глубокую ладонную дугу на кисти, расположена в латеральной межмышечной перегородке между mm. brachioradialis и flexor carpi radialis, отдавая по своему ходу 9–17 ветвей, идущих к фасции предплечья [273]. Большая часть ветвей отходит от лучевой артерии в дистальной трети предплечья [229, 273]. Эти многочисленные ветви образуют густую фасциальную сеть, обеспечивающую перфузию всей кожи предплечья. Ввиду этого лоскут предплечья является кожно-фасциальным.
Помимо лучевой артерии, являющейся главным источником кровоснабжения кожи предплечья, перфузия обеспечивается за счет локтевой артерии и передней и задней межкостных артерий [45]. По данным клинического исследования, выполненного Kerawala, среднее артериальное давление обратного кровотока в дистальной части лучевой артерии равняется 40 mm Hg [127]. Таким образом, после забора лоскута кровоснабжение кисти не страдает, однако описаны редкие случаи ишемии кисти после забора лоскута [122] или ввиду сосудистых аномалий: дупликации лучевой артерии [157, 217] и других [238].
Большое число безымянных ветвей лучевой артерии к коже, мышцам и надкостнице делают возможным выполнять трансплантацию лоскутов различного дизайна. Возможна транспозиция всей кожи предплечья на сосудистой ножке, представленной только лучевой артерией, например, при ампутации верхней конечности [273]. Song и Gao отмечают, что все кожные ветви идут вдоль фасции предплечья, а большая часть из них в дистальной части предплечья проходят между mm. brachioradialis и flexor carpi radialis [239]. Ввиду этого фасция может быть включена в состав лоскута по его нижней поверхности. Питание кости обеспечивается за счет периостальных и непосредственно костных ветвей, перфорирующих m. flexor pollicis longus и анастомозирующих с медуллярной сосудистой системой.
Как вариант, кожный лоскут локтевой поверхности предплечья может быть транспонирован на локтевой артерии или на a. cubitalis inferior. Поскольку локтевая поверхность предплечья имеет меньше волос, кожная подушка этой локализации является более качественной [142]. По мнению некоторых авторов, этот дизайн лоскута определяет меньшую морбидность донорского места при заборе в проксимальной трети предплечья [150]. Недостатком локтевого лоскута предплечья является значительно меньшая плотность кожных ветвей. По данным Morisson, кожные ветви локтевой артерии могут вообще отсутствовать [177].
Венозный отток из лоскута предплечья обеспечивается глубокой лучевой веной или поверхностными венами, образующими множество анастомозов друг с другом. Ввиду множества вариантов анатомии глубоких и поверхностных вен [261] решение о том, какая вена должна быть включена в состав сосудистой ножки, принимается индивидуально. Хотя диаметр поверхностных вен достаточно большой, что значительно облегчает анастомозирование, при малой площади кожной подушки, а так же в случаях скрытого повреждения интимы сосуда (например, при неоднократных катетеризациях вен предплечья и внутривенных инфузиях) использование этих вен нежелательно. При исследовании объема кровотока с помощью доплеровской сонографии было выяснено, что при трансплантации лоскута отток по глубоким венам значительно больше [115, 116]. Несмотря на наличие клапанов как в поверхностных, так и в глубоких венах, ретроградный кровоток возможен за счет многочисленных промежуточных вен, что позволяет выполнять забор лоскута на дистальной сосудистой ножке [68, 147, 155, 262], что может быть весьма полезным при закрытии дефектов кисти [121].
Преимущества и недостатки
Радиальный лоскут предплечья является тонким, гибким и по большей части лишен волосяного покрова. Кожно-фасциальная компоновка позволяет использовать его при замещении дефектов головы и шеи, а особенно стенок ротовой полости. Большой диаметр сосудов (артерия 2-3 мм, v. cephalica – 3-4 мм, глубокие вены – 1-3 мм), длинная сосудистая ножка и множество вариантов перфузии лоскута (орто- или ретроградно, венозный отток по поверхностным или по глубоким венам) значительно облегчают работу хирурга. При реконструкции дефектов в области головы и шеи, например при резекции опухоли этой локализации, возможен симультанный забор лоскута второй хирургической бригадой, что значительно сокращает продолжительность хирургического вмешательства. Ввиду того, что забор лоскута достаточно легок, именно его рекомендуют выбрать начинающим хирургам.
Помимо этих преимуществ нужно указать и на недостатки лоскута. Так как забор лоскута подразумевает полное прекращение кровотока в дистальном сегменте лучевой артерии, кровоснабжение кисти обеспечивается только за счет локтевой артерии и оставшихся передней и задней межкостных ветвей. При исследовании 750 трупов было обнаружено, что лучевая и локтевая артерии присутствовали во всех случаях, а кровоснабжение кисти преимущественно обеспечивалось за счет локтевой артерии, заканчивающейся поверхностной ладонной дугой [169]. Несмотря на это, в некоторых случаях кровоснабжение большого и указательного пальцев может обеспечиваться только за счет лучевой артерии: например при отсутствии ветвей к этим пальцам от поверхностной ладонной дуги (1 вариант) или при отсутствии анастомоза между поверхностной и глубокой ладонной дугой (2 вариант) [4,48]. Для того чтобы предотвратить развитие послеоперационной ишемии кисти, необходимо выполнить тест Allen или, при сомнениях, ангиографическое исследование. Porter описал случай отсутствия лучевой артерии, когда кровоснабжение предплечья обеспечивается за счет кодоминантных срединной и локтевой артерий [191].
Значительным недостатком является внешний вид донорского места после забора лоскута. Пациенту достаточно часто приходится избегать ношения одежды с коротким рукавом по эстетическим соображениям. Имеется достаточно большое количество публикаций, в которых сообщается о 30–50% частоте осложнений донорского места, большая часть из которых представлена некрозом расщепленного кожного аутотрансплантата [14, 23, 67, 70, 90, 91, 92, 160, 171, 243, 244, 249, 263]. Для снижения морбидности донорского места было предложено большое число методик, позволяющих выполнить первичное закрытие донорского ложа: VY-образная пластика [67], пластика местными лоскутами [14], применение экспандеров [90,160], или преламинация фасции предплечья [288]. Для улучшения свойств кожного аутотрансплантата McGregor предложил иммобилизировать конечность в положении разгибания кисти на 20 дней [171]. Для того чтобы защитить сухожилие m. flexor carpi radialis, предлагалось укрывать его путем подшивания мышц сгибателей [70]. Для создания хорошо питаемого ложа под расщепленным кожным трансплантатом рекомендуется сшить между собой mm. flexor digitorum, flexor и abductor pollicis longus [133]. Помимо проблем с заживлением донорского места встречаются и другие осложнения, такие как эдема, снижение силы хвата кистью, ограничение разгибания в лучезапястном суставе, снижение чувствительности ввиду повреждения ветвей лучевого нерва и снижение холодовой толерантности [263].
После забора костно-кожного лоскута конечность должна быть иммобилизирована на 6 недель, но, тем не менее, несмотря на стабильную фиксацию пластинами [274] достаточно часто встречаются переломы [263]. В опытах с большеберцовой костью у овец Meland и соавторы обнаружили, что механическая прочность кости значительно снижается даже при заборе небольшой части кортикального слоя [173]. Ввиду этого при реконструкции костных дефектов предпочтение должно отдаваться другим лоскутам, а при замещении дефектов верхней челюсти лучевой лоскут плеча не может рассматриваться как лоскут выбора.
Достаточно часто встречается отечность лоскута в реципиентном месте. По всей видимости, это связано с изменением кровотока сквозного типа на терминальный. Это иногда может служить причиной функциональных нарушений в реципиентном месте, особенно при реконструкции стенок ротовой полости, однако отек имеет свойство спонтанно разрешаться в течение нескольких недель [25].
Несмотря на то, что лоскут традиционно считается «рабочей лошадкой» реконструктивной хирургии, перечисленные недостатки значительно ограничивают область его применения и могут склонить как хирурга, так и пациента к выбору другого лоскута [153]. Альтернативные методы с меньшей морбидностью донорского места, например, перфорантные лоскуты, могут с успехом использоваться для реконструкции мягкотканых дефектов практически с теми же показаниями, что и у лучевого лоскута предплечья [291].
Забор лоскута
Предоперационное обследование
Для оценки кровоснабжения кисти, а особенно первого пальца, необходимо выполнить тест Allen. В ходе теста оценивают способность локтевой артерии обеспечить перфузию кисти после исключения из кровотока лучевой артерии. Забор лоскута выполняется с неведущей конечности (в большинстве случаев с левой). Использовать жгута необязательно, поскольку обычно гемостаз не вызывает значительных трудностей, что позволяет получить сухое операционное поле даже при сохраненном кровотоке.
Положение пациента
Верхняя конечность в положении отведения уложена на приставной столик, супинирована так, чтобы вся волярная поверхность предплечья могла быть включена в лоскут. Конечность обрабатывают от кончиков пальцев до подмышечной впадины.
Стандартный дизайн лоскута
Дистальная граница лоскута лежит в 3 см проксимальнее запястья, локтевая граница ограничена проекцией m. flexor carpi ulnaris. Если в состав сосудистой ножки не включают v. сefalica, которая отличается значительной вариабельностью диаметра и хода, а в некоторых случаях может вообще отсутствовать, лучевую границу лоскута проецируют над m. brachioradialis. По эстетическим причинам границы кожной подушки не следует распространять на дорзальную поверхность предплечья. Наиболее желательным и достаточным является использование только глубоких вен, идущих коммитантно с лучевой артерией. Проксимальная граница лоскута зависит от желаемой площади кожной подушки. При выделении проксимальной сосудистой ножки с целью предотвращения развития грубых рубцов разрез кожи следует делать волнообразно.
Этапы забора лоскута
Шаг 1. Кожу и подкожножировую клетчатку разрезают по локтевой границе лоскута до достаточно плотной фасции предплечья, которую рассекают над сухожилием m. flexor carpi ulnaris.
Шаг 2. Фасцию отсепаровывают и приподнимают, обнажая сухожилие flexor carpi ulnaris, сохраняя его паратенон. При этом хорошо виден край разрезанной фасции.
Шаг 3. Аналогичным образом выполняют разрез по дистальной границе лоскута. После этого приступают к приподниманию лоскута, состоящего из кожи, подкожножировой клетчатки и фасции. Диссекцию выполняют непосредственно под фасцией, после чего становятся видны сухожилия flexor digitorum и palmaris longus. Аккуратно рассекают фиброзные перемычки между фасцией и паратеноном, сохраняя при этом сам паратенон. Если имеется гипоплазия сухожилия palmaris longus, которое заключено в листки собственной фасции предплечья, то его пересекают и включают в состав лоскута вместе с фасцией.
Шаг 4. Диссекцию продолжают в лучевом направлении до толстого сухожилия flexor carpi radialis, которое отделяют от лоскута в его дистальной части аналогичным образом, сохраняя паратенон.
Шаг 5. Непосредственно латеральнее этого сухожилия пальпируется лучевая артерия, проходящая в межмышечной перегородке между mm. flexor carpi radialis и brachioradialis. В наиболее дистальной части перегородку рассекают и выделяют лучевую артерию, сопровождаемую двумя венами. До того, как перевязать артерию, необходимо идентифицировать поверхностную ветвь лучевого нерва, проходящую над сухожилием m. brachioradialis, которую необходимо беречь от повреждения в ходе дальнейшей диссекции.
Шаг 6. Лучевую артерию перевязывают и пересекают на дистальной границе лоскута. При этом сохраняется видимая пульсация дистальной культи артерии за счет интактного кровотока в ладонных дугах, анастомозирующих с локтевой артерией.
Шаг 7. В 1 см латеральнее артерии делают разрез кожи до фасции. Сохраняют v. cephalica и поверхностные ветви лучевого нерва. Если v. cephalica включается в состав сосудистой ножки, границы кожной подушки лоскута сдвигают в тыльном направлении, а саму вену перевязывают дистальнее.
Шаг 8. Рассекают фасцию на безопасном расстоянии от лучевой артерии, обнажая сухожилие m. brachioradialis, которое отводят кнаружи. Сохраняя поверхностную ветвь лучевого нерва, отделяют межмышечную перегородку, содержащую лучевую артерию, от плечелучевой мышцы. Приподнимают артерию в составе лоскута, не отделяя ее от фасции предплечья. Многочисленные мелкие ветви к глубоким мышцам и к лучевой кости перевязывают или электрокоагулируют. Глубокую диссекцию на этом этапе забора лоскута выполняют над m. flexor pollicis longus.
Шаг 9. После этого становится хорошо видно, что нижняя поверхность лоскута представлена фасцией предплечья с которой посредством межмышечной перегородки плотно соединен сосудистый пучок. В дистальной трети предплечья, где лучевая артерия не покрыта мышечными волокнами, межмышечная перегородка содержит наибольшее количество кожных перфорантных сосудов. Эти сосуды перед тем как достигнуть кожи образуют густую сеть, поэтому радиальный лоскут предплечья является кожно-фасциальным. Рудиментарное сухожилие m. palmaris longus, заключенное в листки фасции, включают в состав лоскута. В любом случае его нужно убрать с донорского ложа, поскольку оно будет мешать приживлению кожного аутотрансплантата.
Шаг 10. Помимо того что кожная часть лоскута имеет прекрасное кровоснабжение, особенно в дистальной трети предплечья, имеется еще одно важное преимущество – возможность получить длинную сосудистую ножку. Для диссекции сосудистой ножки делают волнообразный разрез кожи от проксимальной границы лоскута. В этом месте проходят одна или более кожных вен, которые идут поверхностно перед фасцией. Если выяснится, что вена идет из центральной части лоскута, то она может быть дополнительно включена в состав сосудистой ножки.
Шаг 11. До того как разрезать фасцию предплечья, выделяют поверхностную кожную вену в проксимальном направлении путем бережной диссекции. Для того чтобы оценить венозный отток из лоскута по этой вене ее пересекают в проксимальной части до того, как перевяжут лучевую артерию. Если при этом наблюдается адекватное кровотечение из вены, то она может быть использована в качестве дополнительного сосуда для создания венозного оттока. Если продолжить аккуратную препаровку, то можно обнаружить n. cutaneus antebrachii, который можно использовать для сенсорной реиннервации лоскута.
Шаг 12. Разрезают фасцию предплечья между волокнами mm. brachioradialis и flexor digitorum, отводят плечелучевую мышцу и обнажают сосудистую ножку. Она хорошо видна, так как перегородка между mm. brachioradialis и flexor digitorum была рассечена в ходе забора кожной подушки лоскута.
Шаг 13. Сосудистую ножку выделяют в проксимальном направлении до необходимой длины, так чтобы анастомозирование было выполнено без натяжения. Несмотря на то, что сосудистая ножка может быть выделена вплоть до места отхождения от плечевой артерии, такая необходимость возникает редко. Чрезмерная длина сосудистой ножки может служить причиной перекрута артерии в реципиентом ложе и ее окклюзии. Необходим тщательный гемостаз для того чтобы предотвратить диффузное кровотечение после открытия анастомоза.
Шаг 14. Наконец остается только рассечь оставшееся соединение лоскута с сухожилием m. flexor carpi radialis в области сосудистых ворот и пересечь сосудистую ножку. Перевязку сосудистой ножки не выполняют до тех пор, пока не будут окончательно подготовлены реципиентные сосуды.
Шаг 15. Для качественной перфузии лоскута в большинстве случаев достаточно анастомозирования лучевой артерии и одной из глубоких вен. Ввиду того, что коммитантные вены тесно соединены с артерией и могут иметь небольшой диаметр, выполнение анастомоза требует хороших микрохирургических навыков. Вену отделяют от артерии под микроскопом. В качестве дополнительного венозного оттока можно использовать поверхностную вену. V. cephalica может использоваться как единственная вена сосудистой ножки в том случае, если границы кожной подушки расширены на дорзальную поверхность предплечья так чтобы вена находилась внутри лоскута. Если необходим лоскут небольших размеров, то венозный отток только по поверхностной вене может быть недостаточным ввиду широко известной вариабельности анатомии поверхностной венозной системы.
Комментарии
Шаг 2 . Для того чтобы не ошибиться с уровнем диссекции, которая должна быть субфасциальной, саму фасцию необходимо рассечь непосредственно до мышечных волокон. Совет: не выполняйте диссекцию слишком глубоко до m. flexorcarpiulnaris, чтобы не повредить локтевую артерию (ее можно пропальпировать). Если вы повредили локтевую артерию, то нужно выполнять забор локтевого лоскута, а не лучевого.
Шаг 3. Сохраняйте паратенон, поскольку при его полном удалении и обнажении сухожилия обязательно возникнут проблемы с заживлением раны. Совет: фасция и паратенон лучше всего отсепаровываются острым скальпелем.
Шаги 5,7: Достаточно легко повредить поверхностную ветвь лучевого нерва. У худощавых пациентов нерв можно пропальпировать под кожей и уточнить его локализацию. Включение в состав ножки v. cephalica может так же привести к повреждению поверхностной ветви лучевого нерва с последующим онемением тыльных поверхностей большого и указательных пальцев.
Шаг 8. На этом этапе возможно повреждение сосудистой ножки. При выделении сосудистой ножки необходимо отвести в сторону m. brachioradialis.
Шаг 11. Если вы включите в состав сосудистой ножки только одну вену, которая не будет обеспечивать должного оттока, то это приведет к венозному застою в лоскуте. Совет: проверяйте венозный отток по поверхностным венам перерезав их в конце забора лоскута до того как вы перевяжете лучевую артерию.
После забора лоскута необходимо укрыть сухожилие m. flexorcarpiradialis волокнами соседних мышц, чтобы улучшить питание кожного трансплантата.