Если вы не врач, то мы рекомендуем Вам ознакомиться с общей информацией о разрывах ахиллова сухожилия (щелкните мышкой, чтобы перейти к статье для пациентов).
Программу реабилитации после разрывов ахиллова сухожилия вы можете посмотреть здесь.
Узнать о причинах болей в пяточной области и в ахилловом сухожилии при тенопатии ахиллова сухожилия,деформации Хаглунда и при плантарном фасциите («пяточной шпоре») вы можете в отдельных статьях.
Глава 9. ОСЛОЖНЕНИЯ
Пожалуй, самым первым осложнением ахиллова сухожилия, описанным в литературе, можно считать смерть самого Ахиллеса после ранения отравленной стрелой [380]. Об осложнениях упоминали и Гиппократ, и Ambroise Pare [332]. Благодаря современному развитию травматологии и ортопедии число осложнений значительно снизилось, однако они продолжают встречаться и представляют собой значительную проблему.
Классификации осложнений, встречающихся при лечении пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, не существует. Более того, в различных исследованиях авторы, сообщающие об осложнениях, группируют между собой достаточно разные состояния, что значительно затрудняет систематический обзор, специализированно посвященный осложнениям. Наиболее актуальны такие осложнения, как инфекционные (поверхностная и глубокая инфекция области хирургического вмешательства), замедленное заживление раны, реруптуры, элонгация, тромбоэмболические осложнения, атрофичные или глубокие келлоидные рубцы, рубцовые спайки (адгезии), нарушающие скольжение сухожилия и др. (Таблица 15). Стоит отметить, что в разных исследованиях эти понятия трактуются авторами по-разному.
Частота и структура осложнений неодинакова для различных способов лечения, и, кроме того, она была неодинакова в разные периоды развития травматологии и ортопедии. Мы проанализировали более 150 работ, опубликованных с 1966 года по 2010 год. Многие из этих работ не были проспективными, что накладывает определенные ограничения на ценность такого материала (Таблица 16).
Таблица 15. Рабочая классификация осложнений
Таблица 16. Ретроспективные и проспективные клинические исследования, в которых были конкретизированы осложнения
Реруптура
Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является повторный разрыв сухожилия, или реруптура. Еще в 1929 году в первом сравнительном исследовании консервативного и оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия Qenu и Stoianovitch были более благосклонны к оперативному лечению, отмечая, что при таком варианте меньше риск реруптуры [650]. Позже в мета-анализах Bhandari и соавторов [204] и Khan и соавторов [436] было подтверждено предположение о том, что основной опасностью консервативного лечения в сравнении с оперативным является значительно более высокая вероятность реруптуры.
В мета-анализе Bhandari и соавторов (2002), включившем в себя 6 исследований из 273 обнаруженных, частота реруптур при оперативном лечении оказалась равной 3,1%, а при консервативном – 13% [204]. В мета-анализ Khan и соавторов (2005) вошло уже 12 работ, и частота реруптур при оперативном лечении оказалась равной 3,5%, а при консервативном – 12,6% [436]. В двух исследованиях, вошедших в мета-анализ Khan и соавторов [436], сообщалось о сравнении частоты реруптур после открытого и чрескожного шва ахиллова сухожилия. Lim и соавторы [492] выяснили, что частота реруптур после чрескожного шва равняется 2,1%, а после открытого шва – 4,3%. В исследовании Schroeder и соавторов достоверных различий по частоте реруптур ввиду малых размеров выборки получено не было [692].
Wagnon и Akayi [779] выполнили сравнение открытого и чрескожного шва разорванного ахиллова сухожилия по методике Webb-Bannister. Исследование было когортным и включило в себя 57 пациентов. В группе открытого шва частота реруптур оказалась равной 5,7%, а в группе чрескожного шва – 4,5%.
По данным Pajala и соавторов частота реруптур ахиллова сухожилия за период с 1979 по 1990 гг. равнялась 0,25 на 100 000 населения в год, а за период с 1991 по 1999 гг.она составила 3,5 случаев на 100 000 населения в год, а общая частота реруптур в ретроспективной группе (409 пациентов) составила 5.6%. При этом повышение частоты реруптур четко коррелировало с повышением частоты инфекционных осложнений [615].
Реруптуры могут происходить по нескольким причинам, основная из которых – более низкая механическая прочность рубцовой ткани в сравнении с истинной сухожильной тканью. Разрыв рубцовой ткани может протекать по двум сценариям. При первом варианте разрыв происходит как следствие приложения максимальной нагрузки, превосходящей прочность сросшегося сухожилия – например, при возобновлении пациентом занятиями спортом. Второй вариант подразумевает хроническую травматизацию сросшегося сухожилия на фоне повседневных физических нагрузок. Второй вариант более вероятен, поскольку сросшееся сухожилие всегда морфологически отличается от нормального. Косвенным доказательством этого можно считать работу Pajala и соавторов [614], которые обнаружили, что частота осложнений после разрыва ахиллова сухожилия выше у тех пациентов, первичному разрыву у которых предшествовали различные патологические процессы, возникшие на фоне хронической травматизации. Причем на частоту осложнений не влиял симптомный или бессимптомный характер предшествовавшей тенопатии. Еще одним косвенным доказательством можно считать то, что при физикальном осмотре пациентов с реруптурой можно отметить более толстые концы сухожилия и меньшую контурность области голеностопного сустава и ахиллова сухожилия по сравнению с пациентами со свежими разрывами.
Корме того, реруптуре способствуют такие факторы, как курение, сахарный диабет и прием кортикостероидных препаратов (как системных, так и локальных) [572]. Однако реруптура может произойти и при падении пациента на поврежденную конечность через несколько дней или недель после первичной операции. В таких случаях, на наш взгляд, целесообразнее говорить не о реруптуре, поскольку репаративные процессы еще не позволили получить сухожилию хоть какую-нибудь самостоятельную прочность, а о несостоятельности шва.
Вопрос лечения пациентов с реруптурами до настоящего времени остается дискутабельным. Pajala и соавторы [615] 4 из 23 пациентов с реруптурами лечили консервативно, а 19 – оперативно. Реруптуры возникли в среднем через 79 дней после первичного разрыва (2-209 дней). При оперативном лечении у 15 из 19 пациентов потребовались различные пластические маневры, так как в ходе операции культи сухожилия невозможно было сопоставить по типу «конец-в-конец». При этом последующие повторные разрывы (ре-реруптуры) возникли еще у двух пациентов: у одного оба предшествовавших сшивания сухожилия выполнялись по типу «конец-в-конец», а у другого выполнялось армирование сухожилием подошвенной мышцы.
Выбор конкретного способа пластического устранения дефекта сухожилия определяется предпочтениями хирурга, так как сравнительных исследований на этот счет нет. В целом, могут использоваться как местные аутоткани, так и свободные аутотрансплантаты, аллотрансплантаты и синтетические материалы, подробно описанные в соответствующей главе нашей работы.
Повреждение икроножного нерва
Частота повреждений икроножного нерва весьма вариабельна и существенно различается не только при различных способах лечения, но и разнится даже в работах, авторы которых использовали одну и ту же методику. В одной из самых крупных работ, в которой изучалась бы частота этого осложнения, повреждение икроножного нерва встретилось у 42 (6,0%) из 701 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу разрыва ахиллова сухожилия.
В большинстве случаев икроножный нерв (n. suralis) образуется в результате слияния медиального кожного нерва икры (n. cutaneus surae medialis) и малоберцовой соединительной ветви [788]. Место слияния располагается в 11-20 см проксимальнее латеральной лодыжки по средней линии голени. Икроножный нерв идет в дистальном направлении, пересекая ахиллово сухожилие в наружном направлении, и огибает латеральную лодыжку сзади [27]. Среднее расстояние от латерального края ахиллова сухожилия до икроножного нерва в области энтезиса составляет 17,5 мм. Однако локализация нерва отличается вариабельностью, и расстояние от латерального края сухожилия в области энтезиса до нерва может быть даже 3 мм [376, 788]. Ввиду этого, авторы, разрабатывавшие чрескожные методики сшивания ахиллова сухожилия, рекомендуют не проводить нити сквозь латеральную часть сухожилия [788].
Тем не менее, повреждение икроножного нерва часто происходит именно при чрескожном сшивании, когда нерв может оказаться под петлей нити. Например, Hockenbury и Johns [376] сообщают о повреждении икроножного нерва у 3 из 5 пациентов, у которых применялась методика Ma и Griffith [508], а в группе открытого сшивания сухожилия случаев повреждения нерва не было.
С другой стороны, в исследованиях Ceccarelli и соавторов [246], Bradley и Tibone [221], использовавших чрескожный шов, случаев повреждения икроножного нерва не было. Другие авторы сообщают о частоте этого осложнения в 3-40% при использовании тех или иных разновидностей чрескожного шва [226, 272, 344, 359, 492, 668]. Для минимизации риска повреждения нерва предлагается выполнять небольшой разрез с последующей диссекцией, однако и это не гарантирует безопасности нерва ввиду вариабельности его анатомии. Кроме того, следует иметь ввиду, что многие пациенты по разным причинам не сообщают об имеющемся нарушении чувствительности, что искусственно занижает частоту этого осложнения.
Тактика лечения остается также дискутабельной, например, Haji и соавторы [359] во всех случаях отметили спонтанное восстановление функции нерва, а другие авторы рекомендуют невролиз.
Для минимизации риска повреждения нерва разрабатывались и другие миниинвазивные методики, в основе которых лежит либо визуализация нерва, либо преимущественное вмешательство по средней линии, не затрагивающие латеральные отделы, где проходит икроножный нерв [472, 789]. Lansdaal и соавторы [472] сообщили о результатах миниинвазивной методики, в ходе которой они визуализировали икроножный нерв, но, тем не менее, частота его повреждений в их исследовании составила 9,2%. При этом все их пациенты отмечали только лишь умеренное нарушение чувствительности, которое не причиняло им дискомфорта. Webb и соавторы предложили оригинальный чрескожный шов, который выполняется через три поперечных минидоступа: два дистальных по средней линии и проксимальный с медиальной стороны сухожилия, что позволило им избежать повреждения нерва у всех их 27 пациентов [789].
При открытом сшивании ахиллова сухожилия повреждение икроножного нерва также возможно и, по данным разных авторов, имеет место в 0%-20% случаев [151, 221, 251, 344, 359, 394, 398, 423, 579, 601, 779]. В исследовании Nistor [601] повреждение икроножного нерва развилось у 9 из 45 (20%) пациентов, перенесших открытое сшивание сухожилия, причем у 7 из 9 пациентов применялся латеральный доступ. Следовательно, с этой точки зрения предпочтительны доступы, смещенные в медиальном направлении.
Теоретически, при консервативном лечении ятрогенное повреждение нерва исключено. В частности нам не удалось обнаружить работ, в которых бы сообщалось о таком осложнении после консервативного лечения. Однако стоит помнить о вероятности компрессионной нейропатии в результате иммобилизации. Кроме того, возможно повреждение нерва во время самого разрыва сухожилия. Например, Lim и соавторы [492] обнаружили, что парестезия по ходу иннервации икроножного нерва имелась у 7 из 66 пациентов до начала лечения, что свидетельствует о конкоминантном повреждении. Следовательно, во всех случаях целесообразно до начала лечения оценить функцию нерва и проинформировать об этом пациента, особенно если планируется оперативное лечение.
Проблемы с заживлением послеоперационной раны
Этот тип осложнений также весьма характерен для оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия. Проблемы с заживлением послеоперационной раны варьируют от «малых» до «больших» и представлены адгезиями кожи с подлежащими тканями и инфекциями области хирургического вмешательства. Инфекции области хирургического вмешательства могут быть поверхностными (краевые некрозы послеоперационной раны) и глубокими, вплоть до полнослойного дефекта покровных тканей и некроза сухожилия. На частоту осложнений главным образом влияет использовавшаяся хирургическая методика, однако в сравнительных исследованиях авторы включают в эту группу осложнений порой весьма разнородные состояния, так что конкретные рекомендации затруднительны.
Wong и соавторы [805] разделили осложнения на «малые» и «большие», возникшие у пациентов после консервативного лечения, открытого сшивания и чрескожного шва. Кроме того, они изучали частоту в зависимости от использовавшейся ранней мобилизации или иммобилизации. Было выяснено, что открытый шов с последующей иммобилизацией дает наибольшее число «малых» осложнений – 12,3%, в сравнении с чрескожными методиками (4,9%) и консервативным лечением (0,5%). Ранняя мобилизация снижала частоту осложнений в группе открытого шва до 4,9%, но несколько увеличивала частоту осложнений в группе чрескожного шва (6,6%). Все осложнения в группе консервативного лечения были представлены адгезиями, возникшими в результате травмы в момент разрыва сухожилия.
Khan и соавторы [435] в своем мета-анализе показали достоверное снижение частоты осложнений при использовании функционального брейса в сравнении с иммобилизацией (р=0,001), преимущественно за счет меньшего числа адгезий. Эта закономерность была также продемонстрирована Mortensen и соавторами [579], которые обнаружили, что ранняя мобилизация реже приводит к образованию адгезий, а сам рубцово-спаечный процесс при этом выражен менее ярко (р=0,01).
Чрескожные методики, одним из основных недостатков которых является вероятность повреждения икроножного нерва, позволяют минимизировать краевые некрозы послеоперационной раны. Например, многие авторы отмечали, что после чрескожного шва вообще не было проблем с заживлением операционных ран [171, 221, 246, 344, 492, 508]. Lim и соавторы [492] в своем исследовании зарегистрировали 21% краевых некрозов и 6% адгезий в группе открытого шва, в то время как в группе чрескожного этих осложнений не было совсем. Haji и соавторы [359] отметили, что частота глубоких инфекций области хирургического вмешательства в группе открытого шва равнялась 5,7% и 0% в группе чрескожного шва.
Особенно интересны работы, в которых предпринимались попытки установить факторы риска осложнений. Bruggeman и соавторы [225] ретроспективно проанализировали группу из 164 пациентов, проблемы с заживлением операционной раны из числа которых возникли в 10,4%. Статистически значимыми и независимыми факторами риска были признаны табакокурение (р<0,0001, относительный риск 8,1), прием стероидных препаратов (р<0,0005, относительный риск 6,8), и женский пол (р=0,04, относительный риск 2,7). Сахарный диабет самостоятельно не показал себя достоверным фактором риска, но в комбинации с табакокурением или приемом стероидных препаратов статистическая значимость была получена. Возраст, индекс массы тела и время выполнения хирургического вмешательства также не показали своей значимости как факторы риска осложнений. Однако Sorrenti обнаружил значительную разницу в частоте осложнений после лечения свежих, несвежих и застарелых разрывов (13%, 33% и 43% соответственно) [717].
Очевидно, что во многом вероятность краевых некрозов определяется бережным отношением к мягким тканям, минимальной диссекцией и локализацией самого хирургического доступа. Локализация места разреза, в особенности при выполнении операций на стопе и дистальных отделах голени, должна обязательно учитывать ангиосомы. Подробно этот вопрос был изучен Attinger и соавторами [172]. Теоретически, разрез, расположенный посередине ахиллова сухожилия, будет лежать на границе двух ангиосомов, что будет благоприятно влиять на заживление раны. Латеральная сторона такого разреза будет представлена малоберцовым ангиосомом, а медиальная – задним большеберцовым. Соответственно, при условии, что кровоток по этим артериям нормальный, и не будет проблем с заживлением раны.
На заживление раны влияет и степень эквинусного положения, в котором иммобилизирована стопа. Poynton и O’Rourke [643] измеряли транскутанное давление кислорода в коже (tcPO2) у здоровых добровольцев. Оказалось, что наибольшее давление наблюдается при 20 градусах плантарной флексии, а наименьшее – при 40 градусах. Это, вероятно, объясняет более низкую частоту краевых некрозов в тех случаях, когда применялась ранняя мобилизация [435, 805].
Лечение небольших краевых некрозов обычно не представляет проблем и в подавляющем большинстве случаев в таких ситуациях обходятся консервативными мерами. Настоящие трудности возникают в тех случаях, когда развиваются обширные дефекты покровных мягких тканей и некрозы сухожилия.
Для реконструкции дефектов сухожилия используются методики Feibel, Maffulli, Myerson и др. [308, 518, 587]. Реконструкция дефекта покровных тканей более сложна, так как зачастую нет возможности пластики локальными полнослойными лоскутами. Соответственно приходится использовать более сложные приемы из арсенала пластической хирургии: дистантные несвободные лоскуты на сосудистой ножке (Рисунок 139) и свободные лоскуты (Рисунок 140). Среди свободных лоскутов чаще используются лоскут широчайшей мышцы спины и радиальный лоскут предплечья.
Морфологические изменения сухожилия
Достаточно частым осложнением является утолщение сухожилия. Особое внимание этому моменту уделяли сразу несколько исследователей, однако данные их работ невозможно суммировать, поскольку измерение толщины сухожилия осуществлялось на разных уровнях, а для самого измерения использовались чрезвычайно разные методики. Тем не менее, можно сделать вывод о том, что практически у всех пациентов, перенесших разрыв сухожилия, оно в последующем будет утолщено вне зависимости от того, какой метод лечения применялся. Leppilahti и соавторы [484], используя ультрасонографию, установили, что в среднем имеет место повышение ширины сухожилия на 44%, толщины – на 131% и площади поперечного сечения на 237% после открытого сшивания сухожилия. Аналогичные данные были получены Maffulli и соавторами [528] и Kraus и соавторами [458], которые также использовали ультрасонографию. На степень утолщения сухожилия может влиять способ лечения: Bradley и Tibone [221] сравнили толщину сухожилия после чрескожного и открытого шва, и оказалось, что утолщение имело место во всех случаях, но было большим в группе открытого шва (0,72 см) по сравнению с группой чрескожного шва (0,42 см). Однако Nistor [601] обнаружил равное утолщение сухожилия (0,7 см) в группах открытого шва и консервативного лечения. Ни в одной из этих работ не была показана корреляция утолщения с клиническими результатами.
Еще одним вариантом осложнения может быть кальцификация сухожилия, которая как раз и может быть симптоматичной. В различных исследованиях по данным ультрасонографии кальцификация сухожилия была обнаружена у 13-62% пациентов [458, 484, 528]. Kraus и соавторы [458] обнаружили кальцификацию у 10(38%) из 26 пациентов. В четырех случаях кальцификация была перитендинозной, а у шести – интратендинозной и варьировала в размере от 3 до 37 мм. Кальцификаты размером более 10 мм, как правило, служат причиной болей, хронического отека и ограничения амплитуды движений [572]. Факторы риска развития кальцификатов неизвестны.
Тромбоэмболические осложнения
Подробное рассмотрение многочисленных и неоднозначных вопросов тромбоэмболических осложнений и их профилактики достойно отдельной монографии, однако мы не можем обойти столь важный момент и попытаемся кратко осветить этот вопрос с позиции современных исследований. Стоит отметить, что дебаты о профилактике тромбоэмболических осложнений столь актуальны, что порой приводят к появлению противоположных рекомендаций. Например, в США Американская ассоциация торакальных врачей (American Association of Chest Physicians — AACP) выпустила рекомендацию, которая гласит о том, что «у пациентов с изолированными травмами дистальнее коленного сустава не показана рутинная профилактика тромбоэмболических осложнений» [375].
Такая рекомендация конфликтует с выводом кокрановского обзора: в мета-анализ вошло шесть рандомизированных контролируемых исследований, которые показали, что в случае иммобилизации по различным поводам имело место значительное снижение частоты случаев тромбоза глубоких вен, выявленных по данным венографии, флебографии или ультрасонографии, если выполнялась профилактика. Соответственно, авторы кокрановского обзора рекомендуют: «низкомолекулярные гепарины показаны и должны назначаться с профилактической целью у пациентов … с иммобилизацией ниже колена» [743]. В Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии Государственный институт качества медицинской помощи (National Institute for Clinical Excellence — NICE) рекомендует механическую профилактику (эластическая компрессия) и низкомолекулярные гепарины всем пациентам, которым выполняются ортопедические операции [669], а более детальные гайдлайны, разработанные совместно с Британской ассоциацией ортопедов (British Orthopedic Association), также подразумевают рутинную профилактику тромбоэмболических осложнений.
Установить частоту тромбоэмболических осложнений при лечении пациентов с разрывами ахиллова сухожилия достаточно трудно, так как в работах авторы, как правило, сообщают только о случаях симптомных осложнений, и еще более сложно сравнивать исследования, в которых использовались различные варианты иммобилизации. В таких работах авторы не дают информации о факторах риска тромбоэмболических осложнений и не описывают применявшиеся меры их профилактики.
В двойном слепом, плацебо-контроллируемом исследовании (221 пациент) Lassen и соавторы [474] показали, что частота тромбоэмболических осложнений у пациентов, получавших низкомолекулярные гепарины, составила 9%, а среди пациентов, получавших плацебо – 19% . У всех их пациентов с разрывами ахиллова сухожилия или с переломами костей голени применялась иммобилизация лонгетой или брейсом. Однако в их исследовании пациенты с разрывами ахиллова сухожилия превалировали в группе профилактики низкомолекулярными гепаринами. Всего в их исследовании было зарегистрировано два случая тромбоэмболии легочной артерии, и все они были из группы плацебо. Аналогичные результаты были получены и в кокрановском обзоре: частота тромбоэмболических осложнений оказалась равной 11,8% в группе профилактики низкомолекулярными гепаринами и 19,1% в группе контроля (включались пациенты с иммобилизацией, вне зависимости от того, лечились ли они консервативно или оперативно) [743].
Lo и соавторы [498] зарегистрировали только один случай (0,1%) тромбоза глубоких вен голени в группе оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия (701 пациент) и 4 случая (1,6%) в группе консервативного лечения (248 пациентов). Частота тромбоэмболий легочной артерии также оказалась более низкой в группе оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия (0 случаев из 701 и 1 из 248 соответственно).
Значительное несоответствие данных о частоте тромбоэмболических осложнений после разрывов ахиллова сухожилия в исследованиях обусловлено разным дизайном работ: одни авторы целенаправленно ищут тромбоэмболические осложнения инструментальными методами и регистрируют как симптомные, так и бессимптомные случаи, а другие авторы сообщают только лишь о симптомных осложнениях. Соответственно, большая часть тромбоэмболических осложнений после разрыва ахиллова сухожилия бессимптомна, а значимость таких «немых» случаев тромбоэмболий весьма дискутабельна и должна служить предметом будущих исследований.
Нам удалось обнаружить только одну работу, специализированно посвященную профилактике тромбоэмболических осложнений при оперативном лечении разрывов ахиллова сухожилия. Lapidus и соавторы [473] выполнили рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, включившее в себя 105 пациентов. Назначалась пролонгированная профилактика дальтепарином по 5000 ЕД в сутки под кожу живота в течение 6 недель. Скрининг путем дуплексной ультрасонографии авторы выполняли через 3 и 6 недель после операции, и все случаи тромбоза глубоких вен голени подтверждались флебографически. Результаты были прослежены у 91 пациента и оказалось, что тромбоз глубоких вен имел место у 16 (34%) из 47 пациентов в группе профилактики дальтепарином и у 16 (36%) из 44 пациентов в группе плацебо (p=0,8). Проксимальный тромбоз глубоких вен голени был диагностирован у одного пациента (2%) в группе профилактики дальтепарином и у 3(6%) пациентов в группе плацебо (р=0,6). В обеих группах не было случаев кровотечений и тромбоэмболий легочной артерии.
На наш взгляд, заслуживает внимания тактика, предлагаемая Государственным форумом качества (National Quality Forum) США: каждый пациент должен быть оценен на предмет факторов риска тромбоэмболических осложнений, и, при их наличии, показаны адекватные и обоснованные с точки зрения доказательной медицины меры профилактики [563]. При отсутствии клинических гайдлайнов, основанных на качественных доказательствах, решение о профилактике тромбоэмболических осложнений остается за лечащим врачом. В настоящее время нет четких доказательств эффективности рутинной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с разрывами ахиллова сухожилия.
Элонгация сухожилия
Эффективность движения мышцей во многом зависит от адекватного натяжения ее сухожилия. Если сухожилие удлинено, то сила и выносливость мышц будет значительно снижена. Этот простой закон физиологии лег в основу рекомендации Soma и Mandelbaum: «… невозможно восстановить истинную длину ахиллова сухожилия при консервативном лечении, которое особенно нежелательно у пациентов с высокими функциональными запросами» [716]. В литературе данные об элонгации достаточно разноречивы, но можно отметить, что она может быть как после консервативного, так и после оперативного лечения.
Lea и Smith являлись сторонником консервативного лечения, основываясь на высокой частоте осложнений оперативного лечения в ранее опубликованных работах [477]. У 41 из их 55 пациентов была измерена амплитуда движений. У 8 пациентов отмечалось повышение дорсифлексии от 0 до 5 градусов, еще у 8 – от 6 до 10 градусов и у одного пациента амплитуда дорсифлексии увеличилась на 20 градусов.
McComis и соавторы [552] сообщили о результатах консервативного лечения 15 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия. У пациентов применяли функциональный брейс, а результаты лечения были прослежены в среднем в течение 31 месяца. Была обнаружена статистически значимая обратная корреляция между повышением пассивной дорсифлексии и силой задних мышц голени. Однако это не вызывало каких-либо функциональных нарушений.
Mortensen и соавторы [579] выполнили проспективное исследование различных вариантов иммобилизации после открытого шва ахиллова сухожилия (традиционная иммобилизация лонгетой и функциональный брейс). В культи сухожилий помещали нити с металлическим напылением, что в послеоперационном периоде позволяло по данным рентгенографии установить сепарацию. Расхождение культей сухожилия было одинаковым в группах и составило в среднем 11,5 мм (0-33 мм). Сила задних мышц голени в группах была одинаковой (75% и 89% в зависимости от положения стопы в сравнении с контрлатеральной конечностью) и не зависела от степени сепарации культей сухожилия. Cetti и соавторы [253] также изучали эффективность ранней мобилизации в сравнении с традиционной жесткой иммобилизацией после оперативного лечения. Благодаря рентгенконтрастным маркерам они установили, что средняя элонгация в группе функциональной иммобилизации составила 6,1 мм, а в группе жесткой иммобилизации – 13,5 мм. Таким образом, ранняя мобилизация оказалась более предпочтительной.
Nistor выполнил проспективное рандомизированное исследование оперативного и консервативного лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия [601]. По его данным, различий по амплитуде движений между группами не было. У 66% пациентов группы оперативного лечения и 74% пациентов группы консервативного лечения амплитуда движений изменилась на менее чем 5 градусов, у 34% пациентов хирургической группы — менее чем на 10 градусов, причем в основном отмечался дефицит плантарной флексии. У 26% пациентов консервативной группы амплитуда изменилась менее чем на 10 градусов, причем ограничение плантарной флексии было небольшим, а отмечалось увеличение дорсифлексии. Тем не менее, все пациенты этого исследования могли свободно ходить на носках, хотя и высота подъема пятки при этом была весьма разной. Тестирование на динамометре не позволило выявить различий между группами.
Moller и соавторы [571] также сообщили о результатах проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего оперативное и консервативное лечение. Повышение дорсифлексии имело место у 42% пациентов, получавших хирургическое лечение и у 48% пациентов из группы консервативного лечения. Тестирование изометрической силы показало равные результаты в группах. Спустя два года после травмы было обследовано 69% пациентов оперативной группы и 54% пациентов консервативной группы. На этом этапе наблюдения 8% пациентов оперативной группы и 22% пациентов консервативной группы не могли стоять на одном носке поврежденной конечности.
Последняя из обнаруженных нами работ принадлежит Pajala и соавторам [615], которые в проспективном рандомизированном исследовании обнаружили, что элонгация сухожилия имела место как после простого сшивания сухожилия по типу «конец-в-конец», так и после первичного армирования низведенным лоскутом по Silferskiöld [705]. Оказалось, что средняя элонгация через 5 недель равнялась 5,9±2,8 мм, затем она увеличивалась и достигала максимума на 12 неделе (13,9±5,7 мм). После этого элонгация несколько снижалась, и к 50 неделе после операции она составляла 10,1±5,2 мм в группе сшивания по типу «конец-в-конец» и 8,7±6,8 мм в группе первичного армирования (p>0,05). Кроме того, авторы обнаружили четкую корреляцию между элонгацией и пиковой силой задних мышц голени (р=0,001) и дефицитом изометрической силы (р=0,026).
Как видно, имеющиеся данные несколько ограничены, но можно говорить о том, что элонгация встречается при любом варианте лечения разрывов ахиллова сухожилия. Кроме того, можно предположить, что элонгация меньше после оперативного лечения и меньше в тех случаях, когда применяются функциональные варианты иммобилизации.
Элонгация гарантированно возникает в случае нелеченного разрыва. В таком случае можно говорить о «большой» элонгации, и такое значительно удлиненное ахиллово сухожилие в функциональном отношении всегда неполноценно. Для лечения таких пациентов чаще всего прибегают к укорачивающей Z-пластике (Рисунок 141), при этом степень укорочения выбирают таким образом, чтобы эквинус был чуть больше, чем на контрлатеральной конечности.
Основываясь на имеющихся данных, можно предположить, что элонгация после лечения (а не в результате нелеченного разрыва ахиллова сухожилия) далеко не всегда симптоматична и требует лечения. Как правило, наиболее значимые функциональные нарушения, обусловленные «малой» элонгацией, возникают у людей с высокими функциональными запросами, в частности у спортсменов. В литературе вопросу лечения «малых» элонгаций уделяется крайне мало внимания. В одном из таких небольших исследований (5 пациентов) Cannon и Hackney [234] удалось получить хорошие результаты. Все их пациенты после разрыва ахиллова сухожилия отмечали значительное ухудшение спортивных результатов, но после проведенного лечения они смогли вернуться к прежним достижениям. Если по данным магнитно-резонансной томографии морфологических признаков тенопатии не обнаруживалось, то авторы использовали укорачивающую Z-пластику, а если сухожилие было нормальным, то выполнялось иссечение сегмента сухожилия через минидоступ с чрескожным сшиванием по типу «конец-в-конец». Авторы посчитали излишним выполнять армирование путем транспозиции сухожилия, так как основной причиной дефицита функции являлась элонгация. Кроме того, армирование сухожилия привело бы к его утолщению, и не исключало бы риска морбидности донорского места.
Как при укорачивающих пластиках, так и во время первичной операции целесообразно обрабатывать обе конечности пациента, чтобы в ходе сшивания можно было контролировать необходимое натяжение сухожилия, ориентируясь на гравитационный эквинус контрлатеральной конечности.
Комплексный регионарный болевой синдром
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) объединяет болевой синдром, чувствительные, двигательные и вегетативно-трофические расстройства с развивающейся впоследствии тугоподвижностью, контрактурой сустава. КРБС 1 типа возникает после какого-либо внезапного события, например, разрыва ахиллова сухожилия, а 2 тип развивается после повреждения нерва, например, икроножного. Ранее этот синдром называли «рефлекторная симпатическая дистрофия», «каузалгия», атрофия Sudek. Несмотря на то, что КРБС достаточно часто возникает на кистях и стопах, это осложнение после разрыва ахиллова сухожилия описывается достаточно редко. Нам удалось обнаружить только два исследования, в которых авторы представляли по одному клиническому примеру КРБС после разрыва ахиллова сухожилия. Webb и Bannister встретили это осложнение у одного из 27 своих пациентов, которым выполнялся чрескожный шов [789]. Nada встретил такое осложнение у одного из 33 своих пациентов, лечение которых осуществлялось с помощью аппаратов внешней фиксации [589]. Вероятно, что на самом деле КРБС встречается намного чаще, но в силу ряда причин его не диагностируют либо он разрешается в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий. Частота же тяжелых случаев КРБС на самом деле крайне мала.
Компартмент-синдром
Нам не удалось обнаружить работ, в которых бы описывались случаи развития компартмент-синдрома вследствие самого разрыва сухожилия. Reed и Hiemstra сообщили об одном пациенте, у которого развился передний компартмент-синдром после традиционного открытого сшивания. Точные причины развития этого осложнения неизвестны, но в качестве факторов риска следует рассматривать положение пациента на операционном столе, использование жгутов, вазоспазм и анатомические аномалии [661].
Резюме
Со времен Гиппократа лечению пациентов с разрывами ахиллова сухожилия неизбежно сопутствовали различные осложнения. После дебюта оперативного лечения в конце XVIII — начале XIX веков высокий риск осложнений заставил хирургов склониться к консервативному лечению, и последующий всплеск хирургической активности наблюдался только в начале XX века, когда хирургическая техника стала более совершенной, а знания о патогенезе значительно расширились. Тем не менее, риск осложнений продолжал оставаться высоким, что привело к появлению когорты хирургов, по-прежнему адвокатирующих консервативное лечение. В настоящее время все-таки гораздо более распространено хирургическое лечение. Спектр осложнений неодинаков для консервативного и оперативного лечения. Реруптуры, элонгация и утолщение сухожилия могут встретиться при любом варианте лечения, но более характерны для консервативного. Истинная частота тромбоэмболических осложнений после разрыва ахиллова сухожилия в настоящее время неизвестна, соответственно невозможна разработка полноценных протоколов.
Проблемы с заживлением операционной раны и повреждения икроножного нерва практически исключительно встречаются только при оперативном лечении. Частота мягкотканых осложнений может быть снижена за счет использования миниинвазивных методик, но они с большей вероятностью приводят к повреждению икроножного нерва. Какое бы ни было предпринято лечение – консервативное или оперативное, имеются несомненные преимущества функционального подхода к реабилитации, который подразумевает раннюю мобилизацию и нагрузку. Но такой подход должен быть обязательно контролируемым и учитывать дисциплинированность пациента.
Cтатья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.
