Если вы не врач, то мы рекомендуем Вам ознакомиться с общей информацией о разрывах ахиллова сухожилия (щелкните мышкой, чтобы перейти к статье для пациентов).
Программу реабилитации после разрывов ахиллова сухожилия вы можете посмотреть здесь.
Узнать о причинах болей в пяточной области и в ахилловом сухожилии при тенопатии ахиллова сухожилия,деформации Хаглунда и при плантарном фасциите («пяточной шпоре») вы можете в отдельных статьях.
Глава 1. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Развитое ахиллово сухожилие отсутствует у больших макак — наших непосредственных эволюционных предков, и является отличительной чертой прямоходящего человека. Это самое крупное и прочное сухожилие в организме человека [606] получило свое название от имени мифического героя Ахиллеса, описанного греческим поэтом Гомером в сборнике «Илиада» примерно в 750-650 гг. до нашей эры. Ахиллес был великолепным воином и, согласно мифу, был неуязвим в бою благодаря тому, что его мать, Тэтис, услышав предсказание гадалки о грядущей смерти ее сына в бою, окунула его после рождения в реку Стикс, одну из пяти рек преисподней. Однако при этом она держала сына за пятку, и это место осталось нетронутым волшебными водами реки и не получило волшебной защитной силы. В ходе Троянской войны, которая была начата греческим народом против троянцев после того, как Парис украл Елену, жену Менеалуса, царя Спарты, Ахиллес был бесстрашным и непобедимым воином, наводившим ужас на врага. Отчасти военные врачи могут считать Ахиллеса своим коллегой, поскольку он и лечил раненых (Рисунок 1).
Под командованием Ахиллеса греческие войска захватили и разрушили Трою, убив троянского принца Гектора. Брат Гектора Парис отомстил Ахиллесу, выпустив отравленную стрелу и попав в пяту Ахиллеса [291, 700]. С тех пор под выражением «Ахиллесова пята» понимают слабое, уязвимое, незащищенное место. Обратите внимание: стрела пронзила непосредственно пятку Ахиллеса, а не пяточное сухожилие. Локализация ранения идентична на многих скульптурах (Рисунок 2).
Расхождение смысловых понятий «Ахиллесова пята» и «Ахиллово сухожилие» произошло в 1693 году, когда фламандский анатом, профессор анатомии и хирургии Лувейнского университета в Бельгии Phillippe Verheyen (1648-1710) впервые употребил новый анатомический термин. До этого было распространено название «tendo magnus», введенное Гиппократом и «chorda Hippocratis», поддерживаемое некоторыми авторами. [305, 441]. В современной анатомии используется термин «tendo calcaneus» [27].
Общепризнано, что впервые разрыв ахиллова сухожилия описал Гиппократ, однако его мнение отличалось некоторой оригинальностью: «Если это сухожилие сильно ударить или порвать, то неминуемо наступает самая тяжелая лихорадка, которая вызовет удушье, расстроит ум и непременно приведет к смерти» [332]. Стоит отметить, что более поздние описания звучат несколько оптимистичнее.
Учитывая тот факт, что труды Гиппократа могли быть плодом коллективного творчества авторов или более поздних компиляций, ряд исследователей считают, что первое описание подкожного закрытого разрыва ахиллова сухожилия дал Ambroise Pare (1510-1590) в 1575 году: «…оно часто раздирается без всякой видимой раны или его целостность нарушается после прыжка, или если человек поскользнется, или если выскользнет нога из стремени, когда наездник запрыгивает на седло, бывает после долгой быстрой верховой езды. Если это несчастье случится, раздастся треск, подобный звуку хлыста кучера, появится западение по ходу сухожилия, которое можно почувствовать пальцем и идти будет невозможно. Лечить такую травму можно долго — постель и всякие лекарства, но нужно четко понимать, что успех призрачен, никогда не нужно обещать ни себе, ни больному исцеления, и в самом начале лечения нужно предупредить, что никогда такое не проходит бесследно и скорее всего человек будет хромать» [655]. В целом, Ambroise Paré рекомендовал при разрывах ахиллова сухожилия накладывать бандаж, вымоченный в вине и специях, но тут же отмечал, что результаты весьма сомнительны [239].
Также Ambroise Pare первым описал реруптуру ахиллова сухожилия: «При лечении ран этого большого сухожилия, образующегося из трех мышц и идущего к пятке, я часто замечал, что когда рана причинена мечом в бою, то заживление идет долго и трудно, и когда, наконец, больной встанет с постели, то тотчас происходит повторный разрыв» [617].
Nicolas Andry, автор эмблемы ортопедии и самого термина «ортопедия», в своих памфлетах, изданных в 1723 году, вообще отрицал существование подкожного разрыва ахиллова сухожилия [442].
В 1736 году Jean Louis Petit (1674-1750) описал три случая разрыва ахиллова сухожилия, один из которых был билатеральным. Знаменитый цирковой акробат Cochois промахнулся при приземлении на тумбу и получил разрыв обоих сухожилий с диастазом в три поперечных пальца. Его лечили следующим образом: положили на живот с согнутыми коленями и стопами в положении подошвенного сгибания, на ноги обули туфли, которые прибили гвоздями к подвешенной горизонтально доске. Так как длительное нахождение в такой позе было для пациента весьма утомительным, то через неделю его повернули на спину, подложив под колени подушки. На всем протяжении лечения применяли спиртовые компрессы. После 22 дня иммобилизацию прекратили и еще через 10 дней разрешили нагружать ноги. О применении костылей Jean Louis Petit не упоминал, однако был достигнут хороший функциональный результат. Впрочем, не упоминается, вернулся ли Cochois в акробатику. Еще одна тридцатипятилетняя пациентка Пети с избыточной массой тела получила разрыв ахиллова сухожилия, упав при посадке в лодку с пирса. Ее лечили аналогичным способом, и был получен прекрасный функциональный результат [627]. В целом в XYIII столетии от хирургического вмешательства по поводу разрыва ахиллова сухожилия воздерживались.
John Hunter (1728-1793), хирург, член Королевского Общества Медицины Великобритании, подробно описал в своих мемуарах под номером 355 разрыв ахиллова сухожилия: «В четверг, 20 февраля 1766 года в четыре часа утра я порвал свое ахиллово сухожилие. Я прыгал на носках, так что пятки не касались пола. Вес моего тела под действием ускорения оказался для сухожилия критичным, и оно порвалось. Раздался треск, который, как мне показалось, можно было слышать во всей комнате. Я почувствовал, что по моей ноге как будто кто-то ударил. Пятки тотчас сами опустились на пол, и я не смог еще раз прыгнуть – чувство дикой боли сковало мою икру, никогда ранее я не чувствовал столь сильной боли, однако я не упал. После я попытался подойти к креслу — моя стопа, скованная судорогой, не слушалась, и пришлось ползти на четвереньках. Добравшись до кресла, я попытался унять судорогу в ноге, согнув ее в колене, но не получилось. Пристально осмотрев ногу, я диагностировал у себя разрыв ахиллова сухожилия. Сначала я забинтовал свою ногу так, что колено было слегка согнуто, а стопа вытянута максимально, при этом концы разорванного сухожилия были в полудюйме порознь друг от друга. Таким способом лечился пять дней, после чего мне привезли бандаж Монро, который был удобен. Слегка отодвинув края можно было следить за концами разорванного сухожилия, но поначалу этого не позволял сделать развившийся отёк. Меньше чем через две недели отёк и воспаление ушли, никакой разницы между здоровой и больной ногой не было, за исключением небольшого отёка, который был больше вечером и совершенно отсутствовал утром. Примерно через три недели я поскользнулся на мокром полу, и вновь – боль и отёк, который не позволил определить, разошлись ли концы сухожилия. Примерно еще через две недели отёк прошел, и я смог ходить, для этого прекрасно подошли старые туфли с дюймовым каблуком и пряжкой, к которой удобно крепилась шнуровка бандажа. Ночью я не снимал эту конструкцию, чтобы не допустить повреждения из-за неосторожного движения ногой» [148].
Этот случай заинтересовал Хантера и в 1767 году он предпринял ряд опытов на собаках, в ходе которых иглой из офтальмологического набора для лечения катаракты разрезал сухожилия, после чего на разных сроках собак убивали и описывали стадии сращения сухожилия [148].
John Hunter завещал свое тело анатомическому театру с пометкой сохранить ахиллово сухожилие, после его смерти в месте разрыва был обнаружен оссификат, однако само сухожилие в музее не сохранилось [148, 448].
В последующие сто пятьдесят лет повреждения ахиллова сухожилия были описаны многими авторами, однако в них не было ничего принципиально нового по сравнению с работами Хантера [627].
Бандаж Монро (Рисунок 3), упоминавшийся Хантером, был изобретен Alexander Monro (1697-1767), старшим из семьи Монро, монополизировавшей на три поколения кресло председателя отделения анатомии и хирургии Эдинбургского университета. Александр Монро подробно описал лечение разрыва ахиллова сухожилия у самого себя. Позже, в 1781 году, на основе этих записей его сын опубликовал книгу, в которой также имелось описание лечения этим способом еще 16 пациентов. Конструкция бандажа была продумана до мелочей: он состоял из икроножной части, выполненной из толстой стеганой ткани, и соединенной с ней домашней туфли, которые прибинтовывались к ноге фланелевой тканью, прокуренной бензоином. Под пряжкой проходила лента, которая крепилась к пятке и голени и позволяла регулировать угол сгибания в голеностопном суставе. После шести недель ношения бандажа его заменяли специальной шиной, которую носили еще пять месяцев. Шина состояла из обуви на высоком каблуке и ленты, которая ограничивала тыльное сгибание стопы. Александр Монро писал: «Моя обязанность сделать лечение разрыва ахиллова сухожилия наиболее качественным во благо будущих пациентов» [573].
В отечественной медицине сведения об ахилловом сухожилии были представлены в работе знаменитого русского хирурга-новатора Н.И. Пирогова «О перерезке ахиллова сухожилия в качестве оперативно-ортопедического средства» (1840 г.), в которой были изложены новые данные об анатомическом строении сухожильного влагалища и впервые указано на биологические свойства сгустка крови в процессе заживания сухожильной раны [98]. Однако доподлинно неизвестно, применял ли Н.И. Пирогов оперативное лечение по поводу собственно разрыва ахиллова сухожилия.
Считается, что оперативное лечение по поводу разрыва ахиллова сухожилия впервые было предложено французским хирургом Gustave Polaillon в 1888 году [239]. Но если быть более точным, в литературе имеется и более раннее упоминание об оперативном лечении, выполненном Maydl в 1882 году (Цит. по Glanois D., 1943 [340]), а если проводить еще более глубокий исторический анализ, то обнаруживается, что еще в X веке арабские врачи сшивали сухожилие [448]. В XII веке итальянский хирург Guglielmo di Faliceto считал, что концы разорванного ахиллова сухожилия неспособны срастись самостоятельно, и вылечить такого пациента возможно только выполнив хирургическое вмешательство [239].
В России об удачных исходах оперативного лечения этого повреждения впервые указали М. Смирягин (1902) и А.М.Острянский (1907) [96, 108]. Однако до середины XX века лечение оставалось преимущественно консервативным. Пожалуй, первое серьезное исследование, посвященное сравнению результатов консервативного лечения у 39 пациентов и оперативного лечения у 29 пациентов, было опубликовано Qenu и Stoianovitch в 1929 году [650]. В группу с проведенным оперативным лечением входили пациенты, которые были прооперированы в срок от 48 часов до пяти недель после травмы. В зависимости от давности травмы диастаз варьировал от 2 см до 8 см при имеющихся признаках сращения. Концы сухожилия освежали и накладывали шов льняной нитью. Нагрузку на конечность исключали в течение трех недель. В результате как консервативного, так и оперативного лечения были получены примерно одинаково хорошие результаты, однако авторы были более благосклонны в своих выводах к оперативному лечению [650]. Эта работа стала стартом долгого противостояния оперативного и консервативного методов лечения повреждения ахиллова сухожилия, которое продолжается и по сей день.
Harry Platt, впоследствии ставший президентом Королевского Колледжа Хирургии Англии и проживший более 100 лет, в 1931 году описал результаты лечения разрыва ахиллова сухожилия у 11 пациентов. При свежих разрывах им было рекомендовано укрепление шва сухожилием кенгуру, которое дополнительно подшивалось большим количеством тонких кетгутовых нитей [633]. В 1939 году Kager не только подытожил результаты лечения 38 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, но и описал локальную топографическую анатомию [410].
Хирурги из Главного Госпиталя Массачусетса доложили о результатах лечения 31 пациента с повреждением ахиллова сухожилия за период с 1900 по 1954 год, 25% из них обращались за медицинской помощью в сроки от 2 до 14 месяцев после травмы [475].
С середины XX века частота этой травмы стала увеличиваться, что связывали с влиянием цивилизации, массовым увлечением спортом, изменениями характера питания и другими факторами [157, 823 и др.]. Так, если Schonbauer со времен A.Pare до 1947 года нашел в мировой литературе данные о судьбе только 154 разрывов ахиллова сухожилия, то уже к концу 1959 года он имел 157 собственных наблюдений (Цит. по Л.Е. Лысковец-Чернецкой, 1967 [74]), а Arner и Lindholm в 1959 году при ретроспективном анализе подсчитали, что общее количество описанных в литературе случаев достигает 400 [157]. В этот период имелась устойчивая тенденция к росту количества случаев диагностированного разрыва, которая, возможно, была обусловлена возросшей спортивной активностью, более тщательным клиническим осмотром пациентов при четко описанной клинике и внедрением теста сжатия Simmond в 1957 году [709], а позже и других диагностических тестов. Рост частоты разрыва ахиллова сухожилия подтверждался и другими авторами [486, 598, 709].
Общепризнано, что основу современной тенденции оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия создали работы скандинавских хирургов O.Arner и A.Lindholm, которые в 1958-60 годах, обобщив мировой и собственный опыт, изложили этиопатогенез и механизм повреждения, особенности клинико-рентгенологической диагностики и лечения разрывов ахиллова сухожилия. Исходя из данных о функциональных исходах, авторы отдали предпочтение оперативному восстановлению сухожилия [161, 157, 159, 160]. В последующем оперативное лечение завоевало популярность среди хирургов, которые предлагали различные способы сшивания сухожилия [53, 56, 62, 116, 555], несвободной аутопластики [7, 86, 112, 311, 460, 493, 691], свободной аутопластики [28, 55, 196, 217, 219, 283, 507, 534, 818], аллопластики [19, 31, 40, 43, 60, 64, 75, 84, 86, 88, 90, 100] и протезирования [36, 58, 65, 67, 83, 150, 491, 561].
В 1950-х годах активный интерес к лечению пациентов с разрывами ахиллова сухожилия проявляли и отечественные авторы: В.А. Чернавский, Г. Д. Никитин, Н.А. Приоров, В.Д. Добровольский, А.А. Кураченкова, В.К. Калнберз, И.В. Яунзиме, А.А. Путилин, Н.Р.Амосова [55, 61, 89, 90, 100, 129 и др.]. Позже их работу продолжили С.С.Ткаченко, З.С. Миронова, Л.Е. Лысковец-Чернецкая и многие другие.
При этом, по-прежнему существовал лагерь приверженцев консервативного лечения [87, 89, 117], интерес к которому был обусловлен осложнениями оперативного. При вполне удовлетворительных отдаленных результатах оперативного лечения частота послеоперационных осложнений (прежде всего, инфекционных) оставалась высокой. Так, по сводной статистике двадцати источников, после 775 операций встретилось 155 осложнений (за исключением повторных разрывов), что составило 20% [796]. Поэтому сообщения американских хирургов R.B. Lea и L. Smith в 1968 и 1972 годах об успешном лечении разрывов ахиллова сухожилия гипсовой повязкой вызвало активный интерес к консервативному методу лечения [477, 478].
В 70-80-е годы дискуссия между сторонниками хирургического и нехирургического лечения продолжалась. Защитники консервативного лечения ссылались на высокую частоту осложнений, экономичность и удовлетворительные исходы неоперативной методики. Приверженцы хирургического метода указывали на большое количество повторных разрывов после консервативного лечения, возможность сращения сухожилия с удлинением и ослабление вследствие этого трехглавой мышцы.
Логичный компромисс между оперативным и консервативным методами лечения находится в малоинвазивных методиках. Так, в 1977 году американские хирурги G.W.C.Ma и T.G.Griffith сообщили о хороших результатах лечения 18-ти свежих разрывов ахиллова сухожилия чрескожным погружным сухожильным швом [508]. Их идея нашла продолжение в модификациях некоторых отечественных хирургов [72, 126]. Однако широкого распространения эта методика не получила.
Накопленный опыт, а также экспериментально-клинические данные по влиянию функционального натяжения на состояние мышцы позволили к концу 80-х годов большинству хирургов склониться в пользу оперативного лечения. В то же время консервативный метод допускался в качестве альтернативного лечения у больных пожилого возраста, а также при наличии противопоказаний к анестезии и операции [424].
Совершенствование хирургического лечения характеризовалось поиском наиболее щадящих способов анестезии [252, 424], малотравматичных и функционально-выгодных разрезов [93, 144], простых и надежных методик соединения сухожильных концов и восстановления сухожильного футляра [94, 212, 388].
Несмотря на обилие исследовательских работ, точная этиология разрыва ахиллова сухожилия до сих пор не ясна [797], точно также отсутствует единое мнение о тактике лечения свежих разрывов. Некоторые хирурги являются сторонниками операции, а другие считают, что риск осложнений неоправдан и предпочитают консервативное лечение. В настоящее время ведутся разработки и эндоскопических методик сшивания ахиллова сухожилия, но наиболее активная исследовательская работа идет в направлении совершенствования послеоперационной реабилитации, основной тенденцией которой является ранняя мобилизация и нагрузка.
