Показания к операции
Ежегодно в мире выполняется более полумиллиона эндопротезирований тазобедренного сустава. Это действительно очень много! Подавляющее большинство людей, которым поменяли тазобедренный сустав на искусственный, не чувствуют никакой боли, живут обычной жизнью и ничем не отличаются от окружающих.
Причин, которые могут потребовать замены тазобедренного сустава на эндопротез, достаточно много, но это вовсе не значит, что все, у кого появилась боль в тазобедренном суставе, нуждаются в эндопротезировании. Действительно, операция позволяет избавиться от боли и вернуться к обычной жизни, но все-таки эндопротезирование тазобедренного сустава — достаточно серьезная операция, и боль в суставе — это далеко не всегда повод его менять.
Во-первых, не всякая боль в области бедра или паха возникает из-за проблем именно в тазобедренном суставе. Существует много болезней, проявляющихся болью в области тазобедренного сустава, но при этом непосредственно его не затрагивающих. Это трохантерит, синдром бедренно-вертлужного соударения (так называемый импинджемент-синдром), тенопатии, бурситы и др. Поэтому при появлении боли в суставе нужно вначале правильно определить ее причину.
Во-вторых, боль в тазобедренном суставе может быть преходящей, кратковременной. При правильном лечении она может пройти и больше не повториться или возникнуть вновь лишь через многие годы.
Чаще всего эндопротезирование делают при артрозе тазобедренного сустава, поэтому многие люди, впервые услышав диагноз «артроз» («деформирующий артроз»), воспринимают его как приговор. На самом деле это не так. На ранних стадиях артроз может не причинять значительных неудобств; боль может появляться периодически, например раз в несколько месяцев, и проходить после нескольких дней отдыха и противовоспалительного лечения. Более того, невозможно предсказать скорость прогрессирования артроза. Иногда артроз ранней стадии с редкими обострениями не прогрессирует многие десятилетия — и, конечно же, в таком случае менять сустав на искусственный не нужно; достаточно заниматься профилактикой (физкультура, занятия в бассейне, модификация нагрузок, контроль массы тела) и лечением при обострениях (покой, разгрузка сустава, противовоспалительная терапия). К сожалению, способов профилактики или полного излечения от артроза не существует. Многочисленные физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, электрофорез), таблетки для «лечения» артроза (глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат — Дона, Артра, Структум, Терафлекс и др.), различные «вытяжки» из рыбьих хрящей, мумие и проч. на самом деле не работают.
Облегчение от приема этих таблеток объясняется тем, что артроз на ранних стадиях протекает волнообразно, с чередующимися периодами обострения. Тем более артроз или другие заболевания тазобедренного сустава не лечатся биологически активными добавками.
В-третьих, эндопротезирование делают не тогда, когда установлен диагноз, а тогда, когда консервативное, то есть безоперационное, лечение уже не помогает, а боль и тугоподвижность в суставе не дают вам нормально жить! Например, боль беспокоит практически каждый день, и все испытанные средства, прежде снимавшие боль, дают лишь кратковременный эффект. Или движения в суставе стали ограниченны и болезненны, нога стала короче, и все это мешает вам работать, общаться с друзьями и родственниками, заставляет отказываться от любимых занятий. В любом случае оперируется не картинка на рентгенограмме, а живой человек, так что выраженность артроза сама по себе никогда не является показанием к эндопротезированию!
Показание к эндопротезированию только одно: ухудшение качества жизни при заболевании, разрушающем тазобедренный сустав! Единственное исключение, пожалуй, — это переломы шейки бедренной кости у пожилых, когда операция направлена не на лечение боли, а на спасение жизни пациента.
С другой стороны, не нужно бояться эндопротезирования и терпеть до последнего. Распространено ошибочное мнение о том, что эту операцию лучше делать как можно позже. К сожалению, это мнение очень часто поддерживается и самими врачами. На самом же деле эндопротезирование дает наилучшие результаты тогда, когда оно сделано вовремя. Если процесс, разрушающий сустав, заходит очень далеко, то технически эндопротезирование, конечно, все равно возможно, но сильно деформированные кости делают саму операцию намного сложнее. Более того, при запущенном состоянии сустава нарушается и работа мышц, которые безвозвратно атрофируются, и никакое, даже самое лучшее, эндопротезирование не вернет им утраченную силу, а ведь именно эти мышцы должны двигать ногу в новом тазобедренном суставе и обеспечивать стабильность в нем.
Так что еще раз подчеркнем: не нужно бояться эндопротезирования. Это действительно очень эффективная и надежная операция, которую нужно делать тогда, когда боль и тугоподвижность мешают вам жить и обезболивающие не помогают, а не тогда, когда вы еще можете терпеть.
Прежде чем мы поговорим о показаниях к эндопротезированию, давайте познакомимся с тем, как устроен тазобедренный сустав.
Как устроен тазобедренный сустав?
Тазобедренный сустав (рис. 1) — один из самых крупных суставов нашего тела. Из-за того что человек в результате эволюции встал на две ноги, тазобедренный сустав у него стал важнейшим опорным суставом и несет значительную нагрузку при ходьбе, беге и переносе тяжестей.
Тазобедренный сустав соединяет бедренную кость с тазовой. На тазовой кости находится вертлужная (ацетабулярная) впадина — это вогнутая полусфера, с которой соприкасается головка бедренной кости. По краю впадины располагается хрящевое образование — вертлужная губа. Она увеличивает глубину впадины примерно на треть, но главная ее функция состоит в равномерной смазке суставного хряща головки бедренной кости суставной жидкостью. Создавая присасывающий эффект, она укрепляет тазобедренный сустав.
В вертлужную впадину помещается головка бедренной кости, которая связана с телом бедренной кости при помощи шейки. Часто шейку бедренной кости называют шейкой бедра, но это не совсем верно. Несколько ниже шейки бедренной кости находятся костные возвышения, называемые большим и малым вертелами. К ним прикрепляются мощные мышцы.
Рисунок 1. Область тазобедренного сустава.
Головка бедренной кости покрыта суставным хрящом. Суставной хрящ в тазобедренном суставе в среднем достигает 4 мм в толщину, имеет очень гладкую поверхность белесоватого цвета и плотно- эластичную консистенцию. Благодаря наличию суставного хряща значительно уменьшается трение между соприкасающимися суставными поверхностями. Такой же гладкий хрящ покрывает изнутри и поверхность вертлужной впадины.
Тазобедренный сустав окружен суставной капсулой, которая содержит связки, укрепляющие его (рис. 2). Эти мощные связки прикрепляются одним концом к тазовой, а другим концом — к бедренной кости. Еще одна мощная связка (связка головки бедренной кости или, иначе, круглая связка) соединяет головку бедренной кости с дном вертлужной впадины. Не исключено, что эта связка добавляет прочности тазобедренному суставу, ограничивая наружное вращение бедра. Той же цели служит и сама капсула тазобедренного сустава, которая натягивается при наружном вращении и разгибании бедра. Тазобедренный сустав сзади прикрыт мышцами ягодичной области, а спереди — мышцами передней группы бедра.
Рисунок 2. Капсула тазобедренного сустава.
Теперь, разобравшись в строении тазобедренного сустава, давайте поговорим о заболеваниях, которые могут потребовать его замены.
Артроз тазобедренного сустава
Артроз (или, иначе, остеоартроз) тазобедренного сустава — это состояние, при котором суставной хрящ, обеспечивающий гладкие скользящие поверхности сустава, постепенно изнашивается. Такой хрящ уже не скользит, а его поверхность становится похожа на наждачную бумагу.
Позже, по мере того как истирается суставной хрящ, в процесс вовлекаются и кости (головка бедренной кости и вертлужная впадина). При длительном артрозе тазобедренного сустава (рис. 3) в костях вследствие разрушения хряща образуются более плотные слои костной ткани (участки склероза). Дело в том, что хрящ амортизирует нагрузку, но если хрящ истончен, то на кость приходится большая ударная нагрузка — то есть, по сути, возникает хронический ушиб кости, — и организм реагирует на это уплотнением кости, то есть склерозом. После образования участков склероза в слоях кости, находящихся рядом с хрящом, могут образовываться кисты. На более поздних стадиях артроза могут появиться костные разрастания (шипы) по краям вертлужной впадины, головки, шейки и вертелов бедренной кости, а сама шейка бедренной кости начинает деформироваться. Иногда хрящ полностью истирается и исчезает, а кость головки бедренной кости полностью срастается с костью вертлужной впадины, и движения в суставе пропадают вообще — такое состояние называют анкилозом (фиброзным или костным).
Рисунок 3. Слева — нормальный тазобедренный сустав; справа — тазобедренный сустав, пораженный артрозом. Суставной хрящ истончен, в кости имеются участки уплотнений и кисты, шейка бедренной кости начинает деформироваться.
Истончение хряща и деформация шейки бедренной кости при артрозе тазобедренного сустава приводят к укорочению всей ноги на несколько сантиметров.
Обычно артроз проявляется болью, тугоподвижностью и снижением амплитуды движений в суставе. На ранних стадиях артроза боль и скованность проявляются только в момент вставания после сна или длительного сидения и проходят через несколько минут. Но чем сильнее артроз, тем больше времени нужно, чтобы «расходиться» с утра после сна. Боль может проявляться и в течение дня, усиливаться после длительной нагрузки. На самых тяжелых стадиях артроза боль становится постоянной и не проходит даже ночью. У артроза тазобедренного сустава есть еще одно название — коксартроз (от латинского слова coxa, обозначающего тазобедренную область).
Важно еще раз отметить, что выраженность боли не всегда связана со стадией артроза, которую мы видим на рентгенограммах (рис. 4) или томограммах (КТ, МРТ). Иногда при минимальных изменениях на рентгенограмме боль может быть очень сильной, а иногда, наоборот, при значительных изменениях в суставе человек может не чувствовать сильной боли.
Рисунок 4. Рентгенограммы тазобедренного сустава. А. Нормальный тазобедренный сустав. На рентгенограмме хорошо виден промежуток между костными суставными поверхностями — это нормальная суставная щель. В ней находится суставной хрящ, прозрачный для рентгеновских лучей. Б. Тазобедренный сустав, пораженный артрозом. Суставная щель заметно сужена, в результате чего головка бедренной кости находится в непосредственном соприкосновении с костью вертлужной впадины (состояние, называемое «кость к кости»). Сама головка деформирована и уже не так похожа на правильный шар, как в норме. В. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава. Имплантаты, фиксируемые внутри бедренной кости и вертлужной впадины, образуют новый шарообразный сустав, компоненты которого удерживаются в соприкосновении благодаря окружающим мышцам и другим мягким тканям. Вживляемые конструкции могут крепиться к кости благодаря цементу или за счет особой поверхности имплантата, в которую врастает костная ткань.
Артроз тазобедренного сустава можно лечить консервативно, то есть безоперационно (контроль массы тела, модификация нагрузок, отдых во время обострения боли, плавание в бассейне, занятия лечебной физкультурой, прием противовоспалительных препаратов). К эндопротезированию прибегают только тогда, когда артроз значимо ухудшает качество жизни (обострения становятся частыми, боль и тугоподвижность мешают работать) и безоперационные методы лечения не помогают. Таким образом, показание к эндопротезированию — не стадия артроза на рентгенограмме, а неэффективность безоперационного лечения при значимом ухудшении качества жизни.
Артроз может прогрессировать с разной скоростью, предугадать которую невозможно. Иногда его начальные проявления стабильны и не прогрессируют десятилетиями, а иногда он развивается стремительно, разрушая сустав за один- два года. Быстрое прогрессирование артроза обычно бывает из-за дополнительных причин (например, из-за асептического некроза головки бедренной кости, о котором мы поговорим чуть ниже).
Перелом шейки бедренной кости (перелом «шейки бедра»)
У пожилых людей часто наиболее надежным и безопасным выходом при переломе шейки бедренной кости (рис. 5) является эндопротезирование тазобедренного сустава, которое позволяет не просто поднять пациента на ноги, а спасти ему жизнь.
Проблема несращения перелома шейки бедренной кости у пожилых в основном обусловлена тем, что при переломе происходит разрыв кровеносных сосудов, питающих головку бедренной кости. Для прорастания новых кровеносных сосудов в головку бедренной кости нужно несколько месяцев, что недопустимо для пожилого человека — длительный постельный режим буквально убивает его, обостряя все сопутствующие заболевания, вызывая застойные проблемы в легких, сердечно-сосудистой системе, приводя к образованию пролежней и т. д. У молодых людей жизнеспособность кости лучше, и у них отломки кости можно скрепить винтами до тех пор, пока они не срастутся (такая операция называется остеосинтезом). Но у пожилых людей единственный выход, позволяющий быстро поставить человека на ноги, — это эндопротезирование.
Рисунок 5. Рентгенограмма перелома шейки бедренной кости (линии перелома обозначены красным и синим цветом).
На выбор метода операции (остеосинтез или эндопротезирование) влияют много индивидуальных особенностей пациента: не только возраст, но и, например, тип перелома. Подробнее о переломах шейки бедренной кости вы можете прочитать в большой статье на нашем сайте (щелкните мышкой, чтобы перейти к статье).
Ревматоидный артрит
Это заболевание поражает, как правило, несколько суставов. Чаще страдают тазобедренные, коленные, голеностопные суставы, суставы кистей и позвоночника. Выраженность ревматоидного поражения разных суставов неодинакова: иногда тяжелее других поражаются тазобедренные суставы и боль в них беспокоит больше всего. Вообще это заболевание лечат не ортопеды, а ревматологи, но если лечение, назначенное ревматологами, уже не помогает, а изменения в суставе зашли слишком далеко, то тогда единственным способом облегчить жизнь остается эндопротезирование.
При ревматоидном артрите изменения в суставе похожи на обычный артроз, за исключением того, что обычно нет участков уплотнения кости (склероза), кость, наоборот, мягкая, и больше выражено воспаление капсулы тазобедренного сустава. В остальном может быть такая же деформация, укорочение ноги, образование костных разрастаний и кист, анкилоз и т. д.
Диспластический коксартроз
Артроз тазобедренного сустава может возникать, если сустав не сформировался как положено и имеет неправильное строение (это называется дисплазией). Обычно дисплазия проявляется с детства (врожденный вывих или подвывих бедра). Суть дисплазии чаще всего сводится к недостаточно глубокой вертлужной впадине (рис. 6), в результате чего головка стремится вывихнуться из сустава, а площадь нагружаемой поверхности головки и вертлужной впадины меньше, чем при правильном строении тазобедренного сустава (и, следовательно, нагрузка на них выше).
Дисплазия тазобедренного сустава, особенно у женщин, долгое время может никак себя не проявлять. Но после первой или второй беременности, когда нагрузка на суставы значительно усиливается и изменяется «гормональный фон», диспластичный тазобедренный сустав может начать болеть. Впрочем, нередко бывает и так, что дисплазия тазобедренного сустава дает о себе знать болью только к 40—50 годам.
Рисунок 6. Слева — относительно нормальный тазобедренный сустав; справа — дисплазия тазобедренного сустава. Обратите внимание на меньшую глубину вертлужной впадины справа. Оранжевыми линиями обозначен угол наклона вертлужной впадины. Слева угол нормальный (около 45°), а справа увеличен (около 60°). В результате справа головка бедренной кости находится в подвывихе: центр головки проецируется снаружи от края вертлужной впадины (проекция центра головки бедренной кости обозначена синей вертикальной линией).
Дисплазия тазобедренного сустава, особенно у женщин, долгое время может никак себя не проявлять. Но после первой или второй беременности, когда нагрузка на суставы значительно усиливается и изменяется «гормональный фон», диспластичный тазобедренный сустав может начать болеть. Впрочем, нередко бывает и так, что дисплазия тазобедренного сустава дает о себе знать болью только к 40—50 годам.
Асептический некроз головки бедренной кости
Артроз может возникать в результате асептического некроза головки бедренной кости, или, проще говоря, омертвения части ее костной ткани. Это заболевание также называют аваскулярным некрозом головки бедренной кости или остеонекрозом. Точные причины его развития науке до сих пор не известны; наиболее вероятной причиной представляется нарушение кровоснабжения головки бедренной кости. Замечено, что остеонекроз может происходить после ушибов бедра, после вывихов, при беременности.
На ранних стадиях остеонекроза головка бедренной кости еще сохраняет свою шарообразную форму, но костная ткань внутри головки уже не живая. Если сустав долгое время (в течение нескольких месяцев) не нагружать, то в головку постепенно прорастут новые сосуды и кость оживет. Но если заболевание прогрессирует (что, к сожалению, встречается чаще), то под действием нагрузки головка бедренной кости начинает деформироваться и проседать (рис. 7), и движения в суставе становятся все более болезненными.
Рисунок 7. Асептический некроз головки бедренной кости. Головка бедренной кости неровная, «просевшая».
Посттравматический артроз тазобедренного сустава
Артроз тазобедренного сустава бывает посттравматическим. Он развивается после переломов головки бедренной кости, переломов дна и краев вертлужной впадины, переломовывихов, переломов бедренной кости в вертельной зоне, в результате которых нарушается гладкая скользящая поверхность суставного хряща или грубо деформируются кости, окружающие сустав.
В современной травматологии при внутри- и околосуставных переломах у молодых пациентов сначала выполняют остеосинтез, максимально устраняя смещение костных отломков и скрепляя их между собой винтами, пластинами или штифтами. Однако даже при идеальном остеосинтезе, когда полностью устранено смещение отломков, существует риск развития посттравматического артроза (рис. 8), когда единственным выходом при болезненном суставе будет эндопротезирование. Естественно, при неправильно сросшихся переломах (то есть тогда, когда перелом сросся со смещением) риск развития артроза будет еще больше.
Рисунок 8. Посттравматический артроз. Ранее был перелом бедренной кости, который скрепили пластиной с винтами. Перелом сросся, но со временем развился артроз, который привел к деформации. Посмотрите: головки и шейки практически нет! В этом случае нужно удалять пластину и ставить эндопротез.
Еще раз отметим, что показание к эндопротезированию — не стадия артроза на рентгенограмме, а неэффективность безоперационного лечения при значимом ухудшении качества жизни!
Не слишком ли большой возраст для операции?
Часто боль в тазобедренном суставе, особенно в результате деформирующего артроза, возникает у пожилых, в возрасте после 50—60 лет. И когда мы предлагаем таким пациентам эндопротезирование, то часто мы слышим в ответ: «Да я уже не перенесу операции».
Действительно, у пожилых пациентов почти всегда есть те или иные сопутствующие заболевания сосудов, сердца, почек и т. д., однако посмотрите на график на рис. 9. На этом графике показано распределение пациентов по возрасту. Как вы видите, почти две трети всех, кому выполняется эндопротезирование, старше 60 лет, причем треть людей — старше 75 лет. И это мировая статистика, а во всем мире каждый год делается около 700 тысяч замен тазобедренного сустава!
Рисунок 9. Возраст пациентов, которым проводится эндопротезирование тазобедренного сустава. (Garellick G., Karrholm J., Rogmark C., Herberts P. Swedish hip artiroplasty register, annual report 2010)
Конечно же, эндопротезирование — достаточно тяжелая и серьезная операция, но мастерство хирургов и анестезиологов позволяет выполнять ее в любом возрасте, практически при любых сопутствующих заболеваниях, за исключением, пожалуй, только острых инсультов и инфарктов.
Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Самолечение может навредить Вашему здоровью.
