Разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепса)


 

Двуглавая мышца плеча, или бицепс, находится на передней поверхности плеча. Она сгибает руку в локтевом суставе и, в некоторой степени, обеспечивает вращение предплечья кнаружи (супинация). Кроме того, двуглавая мышца плеча играет важную роль в стабилизации плечевого сустава, т.е. препятствует вывихам. Мышца состоит из двух головок, которые вверху двумя раздельными сухожилиями прикрепляются к лопатке, а внизу мышца единым сухожилием (дистальное сухожилие) прикрепляется к лучевой кости. Подробнее об анатомии двуглавой мышцы плеча вы можете прочитать здесь (кликните мышкой, чтобы перейти к другой статье).

Если происходит полный разрыв дистального сухожилия, то двуглавая мышца плеча смещается кверху. В таком случае сухожилие просто не может прирасти к тому месту на лучевой кости, к которому оно прикрепляется в норме.

Частота разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча составляет 1-2 случая на 100 000 населения в год.

Помимо разрыва дистального сухожилия могут разорваться и сухожилия длинной или короткой головок двуглавой мышцы плеча

 

1 – локтевая кость, 2 – плечевая кость, 3 – лучевая кость, 4 – дистальное сухожилие двуглавой мышцы плеча, 5 – сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча (на иллюстрации эта головка обманчиво выглядит как длинная), 6 -  лопатка, 7 – клювовидный отросток лопатки, 8 – акромиальный отросток лопатки, 9 – длинная головка двуглавой мышцы плеча и ее сухожилие (10).  

 Почему происходит разрыв?

Чаще всего разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча происходит у мужчин старше 35 лет, когда они несут или поднимают что-нибудь тяжелое руками перед собой (например, когда несут тяжелую коробку перед собой). Поднятие тяжести, особенно рывком и без учета ее веса – яркий пример такой ситуации. Разрывы у женщин встречаются крайне редко.

К сожалению, с возрастом у некоторых людей сухожилия теряют свою прочность, и в тех случаях, когда масса переносимого или поднимаемого предмета окажется больше критической, может произойти разрыв. Предотвратить разрыв можно выполнением разминки перед значительным физическим усилием, но, к сожалению, зачастую этим простым требованием пренебрегают. Впрочем, мужчина, выполняющий разминку перед тем, как принести коробку с продуктами из машины домой, выглядел бы весьма необычно, согласитесь. Стоит отметить, что регулярные занятия физкультурой, а не от случая к случаю, смогут укрепить сухожильную ткань. Никаких иных эффективных способов укрепить сухожилия не существует (за исключением, может быть, пролотерапии, которая находится в стадии клинических исследований). Разнообразные биологические добавки так же не обладают реальной эффективностью, а рекомендации по обильному поеданию холодца, мясных бульонов, куриных хрящей – не более чем распространенные мифы.

Дополнительными факторами риска разрывов дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча являются:

Курение: никотин может нарушать питание сухожильной ткани.

Введение кортикостероидов. Прием и локальные инъекции кортикостероидов (такие препараты как дипроспан, гидрокортизон) могут служить причиной некроза и разрыва сухожилия.

Кроме того, существуют предположения, что разрыву сухожилия могут способствовать некоторые системные заболевания и прием антибиотиков фторхинолонового ряда.  

 Что происходит при разрыве?

Разрывы сухожилия бицепса могут быть частичными или полными.

Частичные разрывы. Как следует из названия, эти разрывы являются неполными, и, поскольку часть сухожилия остается целой, мышца не смещается вверх.

Полные разрывы.  Этот вид разрыва встречается намного чаще, чем частичный разрыв. Полный разрыв означает, что мышца полностью отсоединяется от кости и подтягивается за счет своего сокращения к плечевому суставу. Разрывы дистального сухожилия бицепса одинаково часто происходят как на правой руке, так и на левой.

Важно знать, что даже при полном разрыве дистального сухожилия пациент может самостоятельно согнуть руку в локте. Это возможно ввиду того, что за сгибание отвечает не только двуглавая мышца, а, например, еще и плечевая и мышца.

Если не восстановить целостность дистального сухожилия двуглавой мышцы, то сгибание в локте так и будет обеспечиваться только за счет преимущественно плечевой мышцы, которая обеспечивает 60-65% всей силы сгибания в локте. В большей мере снизится сила супинации предплечья при согнутой руке в локтевом суставе. Во многих случаях этого хватает для повседневной жизни, но, к сожалению, для того, чтобы принести покупки из машины домой, придется сделать примерно в два раза больше походов, а серьезная спортивная физическая нагрузка будет вообще невозможной.

Симптомы

В момент разрыва часто ощущается «щелчок» в области локтя. Как мы уже отмечали, при разрывах дистального сухожилия двуглавой мышцы бицепса мышца ретрактируется (смещается) кверху и ее брюшко принимает форму шара. Также часто наблюдаются кровоподтеки в области локтевого сустава. 

Сразу после разрыва боль выражена достаточно сильно, но потом она постепенно проходит и практически полностью исчезает через пару недель после травмы.

Другими симптомами являются:

  • Отек по передней поверхности локтевого сустава.
  • Видимые кровоподтеки в области локтевого сустава и предплечья. Спустя несколько дней после разрыва площадь кровоподтека становится больше, он постепенно спускается вниз и может даже достигнуть кисти.
  • Слабость при сгибании руки в локтевом суставе.
  • Слабость при вращении предплечья (супинации).
  • Шарообразное уплотнение в верхней части плеча, образованное сократившейся мышцей.
  • Западение по передней поверхности локтевого сустава в результате отсутствия сухожилия.

 

 

В видеоролике показан разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Обратите внимание на неправильный хват. 

 


Внешний вид плеча при разрыве дистального сухожилия: обратите внимание на шаровидную деформацию смещенного кверху мышечного брюшка двуглавой мышцы

 

Обследование

Выслушав Ваши жалобы, врач обычно расспрашивает  об обстоятельствах  травмы, чтобы определить ее механизм. Во время осмотра врач осматривает переднюю поверхность локтевого сустава, западение на месте разрыва сухожилия, оценивается силу супинации предплечья, прося повернуть его против сопротивления. Врач сравнивает силу супинации поврежденного и здорового предплечий.

В дополнение врач может назначить выполнение инструментальных методов исследования для подтверждения и уточнения диагноза.

Исследования:

Рентгенография. Хотя рентгенограммы не очень хорошо отображают мягкие ткани, они выполняются для того, чтобы исключить другие проблемы, которые могут быть причинами боли в области локтевого сустава.

Ультразвуковое исследование. С помощью специальных ультразвуковых датчиков можно оценить целостность дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча.  

Магнитно-резонансная томография (MРТ). Этот метод исследования оптимален для отображения мягких тканей. Он может отображать как полные, так и частичные разрывы.

 

Магнитно-резонансная томограмма, показывающая разрыв сухожилия

 

Однако, в подавляющем большинстве случаев диагноз полного разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча столь очевиден, что не вызывает никаких сомнений и не требует никаких дополнительных инструментальных методов исследования. 

 

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение может быть рекомендовано престарелым пациентам с низкой физической активностью или имеющим сопутствующие заболевания, обуславливающие высокий риск осложнений при проведении операций средней сложности. Кроме того, консервативное лечение возможно при низких физических запросах пациента. Как мы уже отмечали, при таком лечении полного разрыва произойдет снижение силы сгибания на 35-40%. В большей степени пострадает сила супинации.

Суть консервативного лечения сводится к локальному прикладыванию холода в первые сутки после травмы, применениюобезболивающих препаратов и непродолжительной иммобилизации на косыночной повязке (менее 2 недель). Иммобилизация нужна просто для того, чтобы обеспечить покой руке и убрать боль. Как только боль стихнет, необходимо начинать движения в локтевом суставе. 

Деформация плеча, т.е. косметический дефект, при консервативном лечении не исправляется. 

Оперативное лечение. Операция, в ходе которой восстанавливают нормальное прикрепление сухожилия к лучевой кости, называется рефиксацией.

Зачем оперировать?

Операция позволяет восстановить анатомию и, в первую очередь позволяет в конечном итоге восстановить исходную силу сгибания  в локтевом суставе и супинации.

Кроме того, операция позволяет восстановить нормальный контур плеча, т.е. устранить косметический дефект.

Важно понимать, что операция должна быть выполнена в течение нескольких дней, максимум 2-3 недель после травмы, т.к. позже в двуглавой мышце наступают необратимые изменения и ее попросту уже будет невозможно растянуть до исходной длины.

Для хирургического лечения в поздние сроки разработаны специальные методики, но они более сложны и дают обычно худшие результаты.

Как выполняют операцию?

Методика. Врач может воспользоваться одним из нескольких способов, чтобы прикрепить сухожилие к лучевой кости. Некоторые врачи предпочитают использовать два разреза, другие – один. Каждому методу свойственны свои нюансы.

Иногда сухожилие прикрепляют с помощь швов, проведенных через отверстия, просверленные в кости. Иногда применяются небольшие металлические импланты для того, чтобы прикрепить сухожилие к кости.

Обсудите подробно возможные варианты хирургического лечения с Вашим врачом.

 

На рентгенограммах видны  металлические импланты, называемые костными якорями, которые используются для фиксации сухожилия бицепса к кости.

 

Вариант рефиксации сухожилия с помощью системы FLIPPTACK® (типа Endobutton)

 

Мы достаточно активно занимаемся операциями при разрывах и отрывах дистального сухожилия бицепса: ежегодно мы делаем около 20 таких операций, и это на самом деле очень много, ведь во многих местах врачам приходится сталкиваться с такими повреждениями не чаще, чем пару раз в год. 

Разрывы дистального сухожилия бицепса мы оперируем миниинвазивно - то есть через небольшой разрез длиной окло 5 сантиметров, что дает много преимуществ. Во-первых, небольшая длина разреза дает меньшую послеоперационную боль, и уже на следующий день после операции наш пациент уходит домой. Во-вторых, немаловажен и косметический момент - большой рубец в области локтевого сустава может стать источником многих проблем (болезненно тереться об одежду и даже ограничивать движения в локтевом суставе). Многие мужчины перед операцией говорят, что рубец их не волнует, ведь "шрамы украшают мужчину", но все-таки лучше иметь небольшой косметичный разрез, который не будет давать проблем. Еще немаловажен тот факт, что благодаря такому небольшому разрезу мы не только улучшаем косметические результаты, но и сводим к минимуму риск повреждений нервов. На фотографиях ниже вы можете увидеть как выглядит результат пришивания дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча у одного из наших пациентов через 4 месяца после операции:


Операция этому пациенту была выполнена нами в мае 2013 года, а в марте 2014 года он занял первое место на городских соревнованиях и поделился с нами фотографией. Мы надеемся, что в будущем наш пациент только улучшит свои достижения и жлаем ему новых спортивных побед. 


Осложнения. Хирургические осложнения  случаются редко и имеют, как правило, временный характер. Они встречаются у  6-9% пациентов.

В 3-5% случаев может возникнуть онемение и/или слабость предплечья ввиду повреждения нервов, но обычно эти проблемы проходят со временем и не требуют никакого специализированного лечения.

Вокруг места прикрепления сухожилия к кости может образовываться новая костная ткань (гетеротопическая оссификация), что может ограничивать объем движений в локтевом суставе и способность вращать предплечье (супинировать его). В данном случае может потребоваться дополнительная операция.

Повторные разрывы после полного приращения сухожилия к кости встречаются нечасто.

 

Реабилитация. Сразу после операции руку иммобилизируют с помощью специальной повязки.

Врач может вскоре начать движения Вашей рукой, иногда с помощью страхующих устройств (брейсов). Вам может быть рекомендована лечебная физкультура для восстановления амплитуды движений и их силы.

Упражнения на сопротивление, такие как легкое сокращение бицепса или растягивание резиновой ленты, могут постепенно добавляться к программе Вашей реабилитации.

Для полного сращения сухожилия необходимо 2-3 месяца. Важно в это время ограничивать свою физическую активность.

Примерные упражнения для реабилитации вы можете посмотреть на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к другой статье).

 

Тяжелого физического труда и занятий спортом стоит избегать в течение нескольких месяцев после операции.

Результаты хирургического лечения. Почти все пациенты в итоге возвращаются к полному объему движений.

Есть все основания надеяться на возвращение к тяжелому физическому труду и занятиям спортом спустя  некоторое время.

 Вопросы, которые стоит обсудить с врачом.

  1. Если я выберу консервативное лечение и откажусь от операции, какова вероятность того, что мне будет достаточно силы сгибания в локте и силы супинации предплечья? Обсуждая этот вопрос с врачом, обязательно расскажите ему о своих физических запросах – особенностях работы и повседневной жизни. Учтите, что при консервативном лечении косметический дефект не устраняется.
  2. Какой метод хирургического лечения (рефиксации) оптимален в моем случае?
  3. Каким имплантом будет фиксироваться сухожилие к кости?
  4. Не возникнет ли необходимость протезирования сухожилия, например, сосудистым протезом или каким-либо другим материалом?
  5. Как можно снизить вероятность развития гетеротопических оссификаций?
  6. Как долго я буду вынужден иммобилизировать руку и как скоро я смогу вернуться к своей обычной работе?
  7. Что я могу сделать для того, чтобы у меня впоследствии не возникали повторные разрывы?

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Самолечение может навредить Вашему здоровью. 

Автор статьи – кандидат медицинских наук

Середа Андрей Петрович

Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по элетронной почте: travmaorto@gmail.com или по телефону.

Прошу отнестись с пониманием в том случае, если я не смогу ответить на звонок.