Переломы дистальной части плечевой кости

Переломы дистального (нижнего) отдела плечевой кости 

Локтевой сустав образован тремя костями. Есть несколько типов переломов в области локтевого сустава. Переломы нижнего отдела плечевой кости – один из возможных. Нижний отдел плечевой кости образовывает верхнюю суставную поверхность локтевого сустава.

Этот тип переломов в области локтевого сустава весьма редок. У взрослых он составляет всего 2% от всех переломов.

Локтевой сустав имеет сложное строение. Обе кости предплечья могут быть сломаны также как и плечевая кость.

Анатомия

Локтевой сустав образован тремя костями – плечевая, локтевая и лучевая кости. Он сгибается и разгибается подобно шарниру дверной петли. Он также участвует в поворотах кисти: ладонью вниз, как при игре на пианино и ладонью вверх, как в магазине, получая сдачу от кассира. 

• Лучевая кость – одна из костей предплечья, располагающаяся между локтевым суставом и запястьем. Если Вы стоите, опустив руки вниз и повернув их ладонями вперед, лучевая кость находится снаружи, с той же стороны, что и большой палец.
• Локтевая кость – вторая кость предплечья, идущая параллельно лучевой кости. Если Вы стоите, опустив руки вниз и повернув их ладонями вперед, лучевая кость находится по внутренней, менее загорелой поверхности предплечья, с той же стороны, что и мизинец.

Кости, образующие локтевой сустав 

 Фактически локтевой сустав составлен частями всех трех костей руки.

• Нижняя, дистальная часть плечевой кости является осью локтевого «шарнира».
• Головка лучевой кости скользит вокруг суставной поверхности плечевой кости и вращается вокруг своей оси при поворотах кисти ладонью вверх-вниз.
• Локтевой отросток является частью локтевой кости, охватывающей суставную поверхность плечевой кости и вращающейся вокруг нее как вокруг оси шарнира.

Мягкие ткани 

Кости, образующие локтевой сустав, удерживаются вместе благодаря связкам, мышцам, сухожилиям и форме суставных поверхностей самих костей.

Локтевой сустав удерживается тремя основными структурами

• Связки соединяют одну кость с другой.
• Мышцы и сухожилия работают как «приводы», двигающие одну кость вокруг другой.
• Существующая форма суставных поверхностей костей достаточно надежно удерживает их вместе.

Нижний отдел плечевой кости

• Нижний или дистальный отдел плечевой кости образует суставную поверхность, располагающуюся внутри «чашки», образованной суставной поверхностью локтевой кости, позволяющей ей двигаться вокруг суставной поверхности плечевой кости как вокруг оси шарнира.
• Нижний отдел плечевой кости может быть прощупан под кожей. Он определяется в виде костных выступов мыщелков, располагающихся по внутренней поверхности локтевого сустава над «болевой точкой» (подкожно расположенный локтевой нерв) и по наружной поверхности локтевого сустава.
• Нижний отдел плечевой кости образует верхнюю суставную поверхность локтевого сустава. При его переломах движения в локтевом суставе резко затрудняются или становятся невозможными.

Нижний отдел плечевой кости часто ломается с образованием нескольких фрагментов. Такие переломы называют раздроьленными или многооскольчатыми.

Переломы дистального отдела плечевой кости встречаются достаточно редко. Они могут быть изолированными повреждениями (единственным повреждением или сочетаться с другими повреждениями локтевого сустава.

Причины

Переломы нижнего отдела плечевой кости могут произойти в различных ситуациях:

• Прямой удар. Он может быть результатом падения на локоть или удара каким-либо предметом (бейсбольная бита, приборная панель или дверь при крушении автомобиля).
• Непрямой механизм травмы. Может быть результатом падения на отведенную руку с выпрямленным локтем. В этом случае локтевая кость передает удар на плечевую кость, внедряясь в нее и ломая.

Симптомы

Переломы нижнего отдела плечевой кости могут очень болезненными и делать невозможными движения в локтевом суставе из-за боли. Также могут наблюдаться:

• Отек
• Кровоподтеки в области локтя (Bruising)
• Боль или болезненность при ощупывании
• Тугоподвижность
• Ощущение нестабильности («такое чувство, что локоть может выпрыгнуть»)
• Костные фрагменты могут прорывать кожу (редко)

Осмотр врача

Пострадавшего с подозрением на перелом нижнего отдела плечевой кости необходимо в ближайшее время доставить в приемное отделение больницы. Такие переломы крайне болезненны и пострадавший не сможет совершать движения в локтевом суставе.

При обследовании врач должен:

• Осмотреть кожу на предмет ее разрывов, выступающих костных фрагментов, чтобы исключить открытый характер перелома, что увеличивает риск инфекционных осложнений.
• Ощупать область локтя для установления других точек болезненности, которые могут быть связаны переломами других костей или вывихом в области локтевого сустава.
• Проверить пульсацию артерий на уровне запястья, чтобы убедиться в сохранности кровообращения в области кисти и предплечья.
• Проверить, может ли пострадавший двигать кистью и пальцами, осязать ими предметы. Иногда локтевой нерв в месте своего подкожного расположения в области локтевого сустава («электрическая» точка) может повреждаться одновременно с переломом, что сопровождается слабостью и онемением в области кисти.
• Врач может попросить пациента выпрямить локоть.  В большинстве случаев пациент неспособен выполнить это действие.
• Врач может осмотреть плечо и надплечье пострадавшего, его предплечье, запястье и кисть даже если пациент жалуется только на боль в области локтя.

Обследование

Рентгенография – наиболее часто используемый и наиболее доступный метод исследования. Рентгеновские лучи позволяют получить изображение плотных структур, таких как кость и судить о ее целостности или повреждении. Рентгенограммы локтевого сустава позволяют судить о наличии костных повреждений, переломов.

В зависимости от обнаруженных симптомов, врач может назначить рентгенограммы плеча, предплечья, надплечья, запястья кисти. Эти рентгенограммы могут выявить переломы других костей вывихи суставов.

Лечение

Прямо в приемном отделении врач иммобилизирует локтевой сустав (обычно это гипсовая лонгета) и подвешивает руку на косынку, чтобы поддерживать руку в заданном положении. Дополнительные меры включают холод на область локтевого сустава и обезболивающие препараты.

Многие переломы дистального отдела плечевой кости требует  оперативного лечения, но некоторые стабильные не склонные к смещению отломков переломы могут лечиться консервативно.

Консервативное лечение

Если отломки не смещены, может потребоваться только иммобилизация шиной, лонгетой или косынкой, чтобы удерживать локоть в необходимом положении пока не срастется перелом. Врачу необходимо пристально следить за сращением перелома, для чего требуется частое выполнение рентгенограмм.

Если в течение нескольких недель ни один из костных отломков не сместился, врач разрешает пациенту осторожные движения в локтевом суставе. Выполнение этих упражнений может потребовать занятий со специалистом по лечебной физкультуре.

Пациенту не разрешается поднимать что-либо пострадавшей рукой на протяжении нескольких недель.

Консервативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости может потребовать длительного ношения шины, лонгеты или гипсовой повязки. Локтевой сустав может стать очень тугоподвижным. После прекращения иммобилизации может потребоваться длительный период занятий для того чтобы вернуть ему прежний объем движений.

Если произошло смещение отломков, пациенту может потребоваться оперативное лечение для того чтобы вернуть их в правильное положение и фиксировать.

Оперативное лечение

Оперативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости обычно включает сопоставление отломков. Металлические импланты (пластины и винты) служат для того чтобы фиксировать костные фрагменты до полного их сращения.

Показания к хирургическому лечению. Обычно операция необходима, когда:

• Имеет место перелом со смещением отломков
• Имеет место открытый перелом (отломки проткнули кожу). Так как при открытых переломах риск инфекционных осложнений выше, пациенту назначают антибиотики внутривенно и прививку против столбняка. Пациенту экстренно выполняют операцию, во время которой тщательно очищают рану и выступающие отломки костей. Костные фрагменты могут быть фиксированы или сопоставлены вр время этой же операции.

В некоторых случаях серьезных, открытых переломов со значительным повреждением мягких тканей врач может выбрать внешнюю фиксацию перелома (с помощью спицевого аппарата типа Илизарова или стержневого), который временно удерживает костные отломки. Это дает время для заживления мягких тканей перед оперативной окончательной фиксацией перелома и уменьшает риск инфекционных осложнений.

Операция. Операция может быть выполнена под общей анестезией (наркозом) или под регионарной анестезией, выполняемой с помощью местных анестетиков типа новокаина. Возможно сочетание обоих методов.

Во время операции пациент может лежать на спине, на боку, на животе. Если пациент лежит лицом вниз, то лицо (губы, веки) могут оставаться отечными еще в течение нескольких часов после операции. Это нормальное и временное явление.

Сломанные кости были совмещены и фиксированы в нужном положении пластинами и винтами.

Хирург обычно делает разрез по задней поверхности локтевого сустава, чтобы достичь отломков. Есть несколько способов скрепить костные отломки. Хирург может выбрать:

• Спицы/проволоку
• Только винты
• Пластины и винты
• Швы, накладываемые на кости и сухожилия
• Комбинацию перечисленных методов

Разрез обычно закрывают с помощью швов или скобок. Иногда хирург выполняет иммобилизацию локтевого сустава, чтобы дать время мягким тканям оправиться от травмы, нанесенной хирургическим вмешательством.

Принятие решения хирургом. Различные переломы могут потребовать от хирурга решения специфических задач прямо во время вмешательства.

• Положение локтевого нерва. В большинстве случаев хирургу необходимо аккуратно сместить локтевой нерв («электрическая точка» в области локтевого сустава) для того чтобы предотвратить его повреждения во время оперативного вмешательства. В конце операции локтевой нерв возвращают на прежнее место или размещают несколько иначе. Решение принимает хирург прямо во время операции и выполняется это для профилактики симптомов,  связанных с нервом в будущем.
• Дефект костной ткани. Если фрагменты кости были утеряны, удалены или раздроблены (часть отломков могла быть утеряна прямо во время несчастного случая через рану), может потребоваться заполнение костного дефекта во время операции. Для этого может быть использована кость пациента (обычно берется фрагмент таковой кости), донорская кость из костного банка или искусственный кальцийсодержащий материал.
• Остеотомия. Иногда костный отросток, находящийся на вершине локтя (локтевой отросток локтевой кости или олекранон) приходится отсекать и отодвигать в сторону для доступа к костным отломкам. В конце операции отсеченный олекранон возвращают на прежнее место и фиксируют одним из способов.
• Протезирование локтевого сустава. Если переломы дистального отдела плечевой кости имеют характер раздробления и восстановить его невозможно (что часто бывает у пожилых пациентов), может потребоваться замещение локтевого сустава протезом. Эта методика схожа с протезированием тазобедренного и коленного суставов. Имплант из металла и пластика присоединяются к плечевой кости, после того как  раздробленные отломки будут удалены. Другой имплант из металла и пластика присоединяется к локтевой кости (одна из костей предплечья), после чего оба импланта соединяются и работают как шарнир. Эти импланты могут быть установлены в кости с помощью специального костного цемента.

Осложнения оперативного вмешательства. Есть риск осложнений, связанных с оперативным  вмешательством. Если врач рекомендует Вам операцию, значит он считает, что предполагаемая польза от операции перевешивает возможные риски.

• Инфекционные осложнения. Риск инфекционных осложнений есть при любой операции, в том числе и выполняемой по поводу перелома.
• Боль, связанная с оперативным вмешательством. Обезболиванием в операционной занимается анестезиологическая бригада. Пациента могут погрузить в сон, обезболить только руку так, что пациент не будет ее чувствовать, или использовать оба метода. Врач обсуждает с больным выбор метода обезболивания перед операцией. После операции обезболивание выполняют комбинацией препаратов, таких как морфин, промедол и парацетамол.
• Повреждение сосудов и нервов. Есть незначительный риск повреждений нервов и кровеносных сосудов в области локтевого сустава. Это нечастый побочный эффект вмешательства.

Даже если локтевой нерв был затронут во время операции, он обычно восстанавливается. Временное нарушение чувствительности и слабость в области кисти возможна. Восстановление может потребовать несколько недель или даже месяцев. В редких случаях, при повреждении нерва во время операции, может потребоваться повторная операция, чтобы помочь нерву восстановиться.

• Несращение перелома. Операция не гарантирует сращения перелома. Surgery does not guarantee healing of the fracture. Концы отломков могут разойтись, винты, пластины, проволока могут сдвинуться или сломаться. Это может произойти по нескольким причинам:
  • Пациент не соблюдал рекомендации врача после операции.
  • У пациента есть другие заболевания или проблемы со здоровьем, которые замедляют сращение перелома. Например, сахарный диабет. Курение или употребление табака другими способами также замедляет сращение перелома и заживление ран.
  • Если при переломе отломки проткнули кожу (открытый перелом), сращение зачастую происходит медленнее.
  • Инфекция в области перелома также может замедлить или осатновить процесс сращения отломков.

Если перелом не сросся в положенные сроки необходимо дальнейшее оперативное лечение.

Реабилитация

Вне зависимости от того, лечился пациент оперативно или консервативно, восстановление после переломов дистального отдела плечевой кости требует много усилий.  

Консервативное лечение

Реабилитация обычно начинается через несколько недель иммобилизации руки шиной или косынкой.. Во многих случаях занятия со специалистом по лечебной физкультуре помогают начать осторожные упражнения, направленные на увеличение объема движений с постепенным добавлением упражнений, направленных на укрепление мышц.

Оперативное лечение.

После операции локтевой сустав может быть иммобилизирован на короткий период. Пациент может носить косынку, если он так себя комфортнее чувствует. Могут быть назначены обезболивающие препараты. Швы и скобки обычно снимают через 10-14 суток после операции, но сроки зависят от предпочтений хирурга.

Лечебная физкультура. Двигательные упражнения для локтевого сустава и предплечья обычно начинают вскоре после операции, иногда даже на следующий день. Крайне важно. Чтобы начатые упражнения постоянно выполнялись много раз в день. Иногда могут быть показаны занятия со специалистом по лечебной физкультуре. В таком случае, пациент должен выполнять упражнения дома самостоятельно в те дни, когда не занимается со специалистом. Упражнения приносят пользу только в случае постоянного их выполнения.

Ограничения. Пациенту обычно запрещают поднимать предметы поврежденной рукой от 6 до 12 месяцев.

Если было выполнено протезирование локтевого сустава, возможно, что поднятие тяжестей этой рукой будет ограничено на протяжении всей оставшейся жизни. Например, после установки некоторых протезов, пациенту не разрешают поднимать тяжести более пяти фунтов прооперированной рукой.

Ограничение вождения автомобиля обычно связано с невозможностью полноценно пользоваться рукой (правая рука используется для переключения скоростей, например) и с применением обезболивающих препаратов. Наркотики, такие как морфин, кодеин, ухудшают реакцию и снижают способность человека управлять автомобилем.

Побочные эффекты. Некоторое снижение чувствительности по внутренней, менее загорелой поверхности предплечья или слабость кисти может быть следствием оперативного лечения. Это явление обусловлено растяжением локтевого нерва во время операции, чаще всего оно временное и проходит через некоторое время.

Особенно в короткие сроки после оперативного лечения некоторые пациенты могут быть не в состоянии полностью разогнуть руку в локтевом суставе. Для полного разгибания может понадобиться помощь неповрежденной руки или другого человека. Такое состояние встречается чаще всего при наличии других переломов или когда во время операции выполняли отсечение локтевого отростка с последующей его фиксацией на прежнее место.

Исходы

Цели. Основная цель лечения переломов дистального отдела плечевой кости – добиться восстановления полного объема движений в локтевом суставе.

Некоторые пациенты могут вернуться к своей повседневной деятельности (кроме спорта и тяжелого физического труда) в течение 6 месяцев, но для полного восстановления может понадобиться год или два. Хотя рентгенограммы могут показывать, что перелом сросся полностью, многие пациенты жалуются, что они не чувствуют полного восстановления. Такие пациенты отмечают дальнейшее улучшение по прошествии некоторого времени.

Восстановление силы в руке занимает обычно больше времени, чем ождают пациенты; иногда 6 и более месяцев.

В некоторых случаях пациенты с переломами дистального отдела плечевой кости сталкиваются с отсроченными и длительно существующими проблемами. 

• Объем движений. Даже после полного сращения перелома полный объем движений в суставе может быть невозможен. В большинстве случаев, пациент не может полностью разогнуть руку.  Обычно потеря нескольких градусов разгибания не влияет на способность пользоваться рукой, включая спорт и физический труд. Потеря значительного объема движения может потребовать интенсивных занятий лечебной физкультурой, ношения специальных приспособлений (брейсов) или оперативного лечения, что редко встречается при переломах дистального отдела плечевой кости.
• Гетеротопическая оссификация. Редкая проблема ,  с которой можно столкнуться после оперативного вмешательства, заключающаяся в появлении очагов костного роста в мышцах, сухожилий и связках в области локтевого сустава. Такой процесс называют гетеротопической оссификацией. При нем кость вырастает там, где ее не должно быть, что может привести к блокированию движений в локтевом суставе.

Растягивание не помогает в такой ситуации. Если костные образования значительно ограничивают движения, для их удаления может понадобиться операция.

Обычно эту операцию выполняют не сразу, а только после прекращения роста костных образований (после их «созревания»), чтобы они не выросли снова после их удаления. После удаления этих костных образований пациенту необходимы интенсивные физические упражнения для восстановления движений в локтевом суставе. В течение первых шести недель после операции эти упражнения могут быть достаточно болезненными, и может наблюдаться некоторое уменьшение объема движений. Однако если пациент заинтересован в достижении результата и возобновляет упражнения после этого периода, они позволяют добиться ему положительного результата.

Пока не вполне понятно, почему происходит гетеротопическая оссификация. Многие врачи полагают, что ранние движения в локтевом суставе и желание пациента быстрее поправиться могут помочь избежать этой проблемы

Артроз локтевого сустава. Артроз локтевого сустава является причиной тугоподвижности и боли. К несчастью, это достаточно частый отдаленный результат переломов дистального отдела плечевой кости.

Артроз локтевого сустава может развиться достаточно быстро после перелома или этот процесс может занять несколько лет. Он развивается, если суставные поверхности и хрящ, их покрывающий, потеряли свою изначальную форму, или если перелом приводит к быстрому изнашиванию суставных поверхностей.

Необходимо помнить, что не у всех пациентов после перелома дистального отдела плечевой кости развивается артроз локтевого сустава. Тем более, что артроз локтевого сустава не всегда проявляется болью, не всегда ограничивает способность пользоваться рукой и не всегда требует лечения.

Вопросы, которые Вам стоит задать лечащему врачу

• Когда я могу начинать поднимать травмированной рукой предметы?
• Когда я могу начинать движения в локтевом суставе?
• Есть ли какие-то факторы, которые могут замедлить выздоровление?
• Какие могут быть осложнения оперативного лечения?
• Чего мне стоит ожидать во время выздоровления в ближайшее и отдаленное время?