Переломы ключицы

лечение переломов ключицы

Анатомия

Ключица  -  небольшая, S-образно изогнутая трубчатая кость, которая одним концом соединяется с грудиной (грудино-ключичный сустав), а вторым концом – с акромиальным отростком лопатки (акромиально-ключичный сустав). Традиционно в ключице выделяют три части: грудинный конец, диафиз (средняя часть) и акромиальный конец. Подробнее об анатомии ключицы вы можете почитать на нашем сайте.

Перелом ключицы может возникнуть в любом ее месте, но чаще всего перелом локализован в области диафиза, реже – в области акромиального конца ключицы и еще реже – в области грудинного конца (20,8 и 1 случай на 100 000 населения в год соответственно).

Анатомия ключицы

Иногда переломы акромиального конца ключицы могут сочетаться с его вывихами (около 2% всех случаев), что возможно при одновременном разрыве связок. Кроме того, переломы ключицы могут сочетаться с переломами лопатки.

Под ключицей проходят крупные нервы и кровеносные сосуды, которые, к счастью, при переломах ключицы практически никогда не повреждаются.   

Причины перелома

Типичная причина перелома ключицы – травма (прямой удар или падение на руку). Переломы ключицы – частая травма у детей и спортсменов. Многие новорожденные появляются на свет со сломанной во время прохождения по родовым путям ключицей. Максимальную прочность ключица набирает к 20 годам.

Какие бывают переломы?

Как мы уже отмечали, переломы бывают разными по локализации (переломы диафиза, акромиального конца и грудинного конца). Кроме того переломы бывают оскольчатые, многооскольчатые, с перпендикулярной или косой линией перелома и т.д. Это деление весьма важно, так как тип перелома влияет на выбор оптимального способа лечения и на его успех.

Многообразие вариантов перелома

 

Поскольку к ключице прикрепляются достаточно сильные мышцы, при переломе в подавляющем большинстве случаев происходит смещение отломков.

Типичное смещение костных отломков при переломе диафиза

 

Симптомы

  • Смещение плеча кпереди и вниз
  • Неспособность поднять руку из-за боли
  • Ощущения хруста (крепитация) при попытках поднять руку вверх
  • Деформация или неровность в области ключицы

Диагностика

Осторожное надавливание в месте перелома вызывает боль. Иногда может быть слышен хруст, когда пострадавший пытается поднять руку. Хотя отломки редко прорывают кожу насквозь, они могут натянуть ее в виде палатки. Врач тщательно и осторожно осматривает область плеча, чтобы убедиться  в том, что сосуды и нервы не повреждены.

Обычно деформация или неровность в проекции перелома столь очевидны, что диагноз перелома у врача не вызывает никаких сомнений. Однако осмотр не дает информации о точном характере перелома: с этой целью обязательно необходимо рентгенологическое исследование. Как мы уже отмечали, характер перелома определяет наиболее оптимальный вариант лечения.

Лечение

Принципиально переломы ключицы можно лечить консервативным и оперативным путем.

Консервативное лечение

При консервативном лечении проводят иммобилизацию, т.е. обездвиживают руку на несколько недель (как правило, на 3-7 недель в зависимости от тяжести перелома и возраста пациента).

Варианты иммобилизации: слева – косыночной повязкой, справа – кольцами Дельбе (оттягивают плечи в сторону и кзади, восстанавливая длину ключицы)

 

Основными принципами иммобилизации при консервативном лечении являются: восстановление длинны ключицы за счет устранения смещения отломков, обездвиживание руки на срок, необходимый для клинического сращения.

При консервативном лечении ключица практически всегда срастается, но, к сожалению, оно не всегда устраняет смещение отломков и надплечье может быть деформированным и укороченным за счет не восстановленной длинны ключицы.

Значительное утолщение ключицы в месте перелома свидетельствует о процессе сращения (костная мозоль). Обычно со временем костная мозоль уменьшается, но небольшое утолщение, как правило, остается.

Деформация ключицы вследствие не полностью устраненного смещения отломков после консервативного лечения.

В настоящее время принято считать, что если имеется смещение ключицы после репозиции (т.е. попытки врача устранить смещение) более чем на ширину самой кости или более чем на 2 см по длине, то необходима операция – остеосинтез.

Смещение костных отломков при переломе ключицы по ширине и по длине, требующее операции.

Как показание к операции можно считать нежелание пациента иметь даже минимальную деформацию надплечья по эстетическим соображениям.

Хирургическое лечение

Операция, которую выполняют при переломах ключицы называется остеосинтезом. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома.

В настоящее время наибольшее распространение получил остеосинтез пластинами и винтами. Если перелом локализован в области диафиза, то подойдут обычные реконструктивные пластины или специальные S-образно изогнутые пластины для ключицы. Но если перелом линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы, то могут понадобиться более дорогостоящие конструкции: крючкообразные пластины или специализированные пластины с блокирующими винтами.



Остеосинтез пластиной LCP при переломах диафиза ключицы

 

Остеосинтез пластиной LCP S-A Clavicle при переломах акромиального конца ключицы

 



Остеосинтез крючкообразной пластиной hook plate при переломо-вывихах акромиального конца ключицы

 

Кроме того, остеосинтез может быть выполнен с помощью штифта, который вводят внутрь кости или с помощью аппарата внешней фиксации. Штифты бывают блокируемые и неблокируемые. Блокируемые штифты дополнительно фиксируются в кости винтами, которые проводятся через отверстия в штифте. Неблокируемые штифты фиксируют кость без винтов, они бывают гладкими и резьбовыми (штифт Роквуда). Среди неблокируемых штифтов предпочтительны резьбовые, которые обеспечивают более стабильную фиксацию.  

Слева – остеосинтез блокируемым штифтом, справа – аппаратом внешней фиксации (клинические наблюдения Александра Нагога и Андрея Каминского)

Остеосинтез ключицы резьбовым штифтом Роквуда 

 

 

 

На видео схематически показан остеосинтез интрамедуллярным штифтом фирмы SONOMA

 

Помимо того, что операция позволяет устранить смещение костных отломков, ей свойственны и недостатки. В частности, основными осложнениями хирургического лечения являются:

  • Несращение ключицы (иногда такое состояние называют ложным суставов, но это не совсем точно). К такому осложнению может привести многооскольчатый характер перелома, неадекватный подбор металлофиксатора, излишняя травматичность операции (обширное отделение надкостницы).
  • Инфекционные осложнения – остеомиелит. Для профилактики этого осложнения необходимо соблюдать требования асептики, а пациент должен получать антибиотики с профилактической целью (назначают внутривенно за 30 минут до операции).

Частота развития этих осложнений составляет около 1%

В послеоперационном периоде руку иммобилизируют косыночной повязкой, могут назначить обезболивающие препараты, такие как парацетамол или аспирин, ибупрофен.

После нормального сращения отломков функция плечевого сустава постепенно восстанавливается. Как правило, остаточные явления незначительны (некоторое ограничение объема движений), если только отломки не были  сильно смещены и их концы не разошлись в стороны.

Упражнения для увеличения объема движений и укрепления мышц могут быть начаты, как только уменьшатся болевые ощущения. Занятия спортом не должны начинаться до того, как будет восстановлена сила мышц.

Примерные упражнения для реабилитации вы можете посмотреть на нашем сайте.

Какие вопросы стоит обсудить с врачом?

  1. Какие у меня индивидуальные риски осложнений при хирургическом и консервативном лечении? Какой метод лечения в моем случае позволит рассчитывать на максимальный успех?
  2. Как эта травма скажется на функции руки в последующем?
  3. Могут ли какие-нибудь мои индивидуальные факторы повлиять на исход лечения (сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и др., вредные привычки)?
  4. Какой имплант для остеосинтеза оптимален при таком характере перелома?
  5. Насколько полноценно смогу обслуживать сам себя после операции?
  6. Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
  7. Когда нужно проводить контрольные осмотры и рентгенологические исследования?

Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу. 

Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по электронной почте: 

или по телефону. Прошу отнестись с пониманием в том случае, если я не смогу ответить на звонок.