Разрывы и отрывы большой грудной мышцы

Разрывы и отрывы большой грудной мышцы - достаточно редкая травма, которая возникает, как правило, у спортивных людей и в подавляющем большинстве случаев у мужчин. Чаще встречаются полные отрывы мышцы, а точнее ее сухожилия от места прикрепления к плечевой кости, но бывают и частичные разрывы. Для полноценного восстановления при полном разрыве требуется операция. В этой статье вы узнаете о том, почему возникают разрывы большой грудной мышцы, какими они бывают, как диагностируются и лечатся разрывы большой грудной мышцы. Кроме того, мы расскажем и о реабилитации после разрывов большой грудной мышцы. 

Анатомия 

Большая грудная мышца относится к мышцам груди или мышцам пояса верхней конечности. Помимо нее к мышцам пояса верхней конечности относятся дельтовидная, надостная, подостная, большая и малая круглые, подлопаточная и некоторые другие. 

Большая грудная мышца имеет три части или пучка: ключичную, грудино-реберную и абдоминальную (брюшную). Ключичная часть начинается от нижней части внутренней половины ключицы, грудино-реберная начинается от соответственно от грудины и от хрящей пяти верхних ребер, и, наконец, самая маленькая абдоминальная или брюшная часть начинается от оболочки прямой мышцы живота. 

 

Все три части большой грудной мышцы  сливаются воедино и образуют одно короткое плоское сухожилие, которое прикрепляется к плечевой кости чуть ниже большого бугорка.  

 

Место прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости

Большая грудная мышца приводит плечо (руку) к туловищу, вращает руку кнутри, опускает поднятую руку и тянет кпереди и кнутри опущенную руку.

Причины разрыва большой грудной мышцы

В подавляющем большинстве случаев разрывы большой грудной мышцы возникают у мужчин-спортсменов (у любителей и у профессионалов) в возрасте 20-50 лет. Как правило разрыв происходит при чрезмерном напряжении мышцы (при выполнении жима от груди, что является причиной разрыва примерно в половине случаев) или при ударе по руке в тот момент, когда большая грудная мышца напряжена (в волейболе, при перевороте у каякеров, армрестлеров, при игре в регби и т.д.). 

Известно, что разрыву большой грудной мышцы способствует приме стероидных препаратов и ряд заболеваний (системная красная волчанка и др.), но во многих случаях разрыв происходит у людей, которые не имеют никаких заболеваний и никогда не применяли стероидные препараты. 

 

Какие бывают разрывы большой грудной мышцы?

Разрывы большой грудной мышцы считаются редкой травмой. Но на самом деле истинная частота разрывов неизвестна. Дело в том, что к врачу люди с разрывами обращаются не всегда, и если обращаются, то в подавляющем большинстве случаев это случаи полного разрыва, но ведь еще бывают и частичные разрывы, которые воспринимаются спортсменом как "растяжения" и при такие "пустяковые" травмы остаются неизвестными, а ведь на самом деле это может встречаться не так уж и редко.

Частичный разрыв может произойти в любой месте большой грудной мышцы: в самой мышце, в месте перехода мышцы в сухожилие (мышечно-сухожильный переход), в самом сухожилии, в месте прикрепления сухожилия к плечевой кости.

 

Частичный разрыв большой грудной мышцы: разорвалась часть самих мышечных волокон (место отмечено более ярким красным цветом)

 

Частичный разрыв мышечно-сухожильного перехода (слева). Для сравнения показан полный отрыв от места прикрепления к  плечевой кости (слева)

 

В большинстве случаев частичные разрывы лечатся как "растяжения", или спортсмен вообще не обращается к врачу, так как он уверен, что он всего лишь "потянул руку". К счастью частичные разрывы прекрасно срастаются и от травмы не остается никакого следа, но иногда  после попытки вернуться к тренировкам частичный разрыв дает боль, и тогда приходится делать операцию. В мировой научной медицинской литературе описаны единичные случаи операций при частичных разрывах, так что делать какие-то научно обоснованные выводы о наилучшей тактике лечения частичных разрывов невозможно.   

Можно выделить 5 типов разрывов большой грудной мышцы:

  • Тип 1: отрыв сухожилия от места прикрепления к плечевой кости (самый частый вариант разрыва, в основном это полные разрывы, редко - частичные).
  • Тип 2: разрыв в месте перехода мышцы в сухожилие (обычно частичные, а не полные).
  • Тип 3: разрыв самих мышечных волокон (встречается редко, может быть и полным, и частичным).
  • Тип 4: отрыв сухожилия большой грудной мышцы с костным блоком (отрывной перелом). Встречается крайне редко.
  • Тип 5: отрыв от места прикрепления к грудине, ребрам. Встречается крайне редко. 

 

Симптомы

В момент травмы иногда может даже слышаться звук треска, разрыва. Сразу после этого появляется резкая боль в области груди, плеча и место боли зависит от того, где произошел разрыв. Боль может "отстреливать" вниз по руке. Через несколько десятков минут в области плеча появляется синяк, который является классическим доказательством разрыва - ведь внутри и мышц, и сухожилий есть кровеносные сосуды и при разрыве мышцы происходит разрыв и этих сосудов. В результате происходит кровоизлияние, , получается гематома и кровь пропитывает подкожножировую клетчатку, кожу. Позже этот синяк в течение нескольких недель спускается вниз по руке, постепенно светлеет и проходит.

При полном разрыве мышца сокращается и уползает к середине тела, и в месте разрыва становится видно западение.   

 

 

Полный разрыв правой большой грудной мышцы. Видно западение и синяк

 

Поскольку разорванная мышца не может полноценно выполнять свою функцию, то возникает слабость в тех движениях, за которые отвечает эта крупная мышца (толкание от груди, приведение руки к туловищу и т.д.). Позже, по мере спадения острой боли от самого разрыва, сила постепенно восстанавливается, но за счет других мышц. К сожалению, при полном разрыве самостоятельное восстановление силы никогда не бывает полным: если не сделать операцию при полном разрыве, то сила восстанавливается только наполовину!

При частичных разрывах западения не бывает, а синяк может быть небольшим или вовсе отсутствовать. Это доставляет определенные сложности в диагностике.  

 

Внешний вид груди спустя несколько недель после полного разрыва большой грудной мышцы, отек и синяк прошли без следа, но западение осталось.

 

Диагностика

Врач должен определить тип разрыва. Иногда диагноз может быть поставлен при обычном осмотре, а в сомнительных случаях врач может назначать УЗИ, МРТ или рентген. Впрочем, часто эти методы исследования дают ошибочные результаты и нам неоднократно приходилось сталкиваться с тем, что, например, УЗИ дает картину частичного разрыва мышечной части, а на самом деле в ходе операции мы обнаруживаем полный отрыв от места прикрепления. Связано это с тем, что специалисты УЗИ и МРТ очень редко видят такую травму и поэтому часто допускают ошибки в своих заключениях.  

Лечение

При отрыве сухожилия большой грудной мышцы от места прикрепления к плечевой кости (1 тип разрыва) предпочтительна операция. Исследования показали, что без операции сила восстанавливается только на 56% и часто имеется боль, а операция позволяет вернуть 90-97% силы и снизить частоту и выраженность болезненных проявлений. При таких разрывах после операции возмоден даже возврат в большой спорт. В идеале операция должна выполняться как можно раньше: ведь неработающая большая грудная мышца при полном разрыве неминуемо атрофируется, ослабевает. 

Суть операции сводится к тому, что сухожилие прикрепляют к тому меству на плечевой кости, от которого она оторвалась. Сложность заключается в том, что просто пришить сухожилие к кости невозможно - кость твердая. Поэтому раньше в кость ввинчивали один или два винта, к головкам которых и привязывали прочными хирургическими нитями оторванное сухожилие.


 

Рентгенограмма, на которой видны два винта, к которым было привязано оторвавшееся сухожилие большой грудной мышцы

В настоящее время для фиксации сухожилия большой грудной мышцы к кости используются так называемые якорные фиксаторы. Это специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. По виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор (якорь) они бывают двух типов – рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Нерассасывающиеся фиксаторы – металлические (как правило из титановых сплавов), они изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда. В целом современные сплавы весьма безопасны и длительное нахождение фиксатора не причиняет каких-либо проблем. Преимуществом нерассасывающихся (металлических) фиксаторов является то, что они более прочные. Другой вариант фиксатора – рассасывающийся. Мы считаем, что для фиксации оторвавшейся большой грудной мышцы лучше использовать нерассасывающиеся фиксаторы. 

 

Внешний вид якорного фиксатора Fastin фирмы DePuy концерна Johnson&Johnson. Металлический винт - титановый, его длина - около 1 сантиметра. К ушку крепятся крепкие ортокордовые нити, которыми и прошивается сухожилие оторвавшейся большой грудной мышцы

 

Разрывы 1 типа (отрыв сухожилия большой грудной мышцы) можно оперировать даже спустя много лет после травмы. Конечно же, результаты операции при застарелых разрывах (а застарелыми считаются разрывы давностью больше трех месяцев) хуже по сравнению с теми случаями, когда операция была сделана  быстро, но все равно она позволяет улучшить силу и снизить частоту и выраженность болей.

Сложность при операции в случае  застарелого разрыва может заключаться в том, что долгое время находившуюся в сокращенном состоянии мышцу может оказаться невозможным натянуть к месту прикрепления, и в таком случае может потребоваться пластика путем использования сухожилия из другого места (хамстринг сухожилия и т.д.), за счет которого и восстанавливается недостающая длина. Необходимость в этом возникает крайне редко. Считается, что если до операции большая грудная мышца в сокращенном состоянии находится кнутри от соска, то высока вероятность того, что пластика потребуется. 

Важно отметить, что в редких случаях боль может сохраняться и после операции, и не всегда такой обидный результат обусловлен ошибкой - операции может быть сделана технически идеально. К счастью, в подавляющем большинстве случаев операция дает положительные результаты. 

Схематическое видеоописание смысла операции вы можете здесь.  

Лечение разрывов 2 типа (разрыв в месте перехода мышцы в сухожилие) спорно. Некоторые хирурги предпочитают оперировать такие разрывы сразу, а другие считают целесообразным подождать несколько недель до тех пор, пока на месте разрыва не образуется рубец. Дело в том, что сухожилие большой грудной мышцы невелико и пришить оторвавшуюся мышцу прямо к сухожилию технически непросто. Более того, выжидательная тактика при 2 типе разрыва более оправдана при частичных разрывах, когда после сращения рубцом никаких проблем в виде снижения силы или болей может и не быть, и, соответственно, не будет нужды и в операции.

Рарывы 3 типа (разрыв самих мышечных волокон) как правило технически неевозможно сшить и большинство хирургов предпочитают лечить такие разрывы без операции. В редких случаях при значительных размерах такого разрыва операция все же делается, но для сшивания мышцы при этом требуется пластический материал, которым укрепляют место разрыва (другое сухожилие, например с ноги, или фасция). 

Разрыв 4 типа (отрыв сухожилия большой грудной мышцы с костным блоком или отрывной перелом) лечится операцией. Оторвавшийся кусочек плечевой кости фиксируют винтом и/или используют уже описанные нами якорные фиксаторы, нитями которых прошивают сухожилие.

Разрывы 5 типа (отрыв мышцы от грудины, ребер) встречаются столь редко, что каких-либо общепринятых рекомендаций не существует и решение о методе лечения принимается в каждом случае индивидуально. 

 

Можно отметить, что разрывы 1 типа очень благоприятны для операции - подавляющее большинство пациентов возвращают силу и практически полностью избавляются от болей, при этом операция возможна даже спустя многие годы после разрыва. Если имеется частичный разрыв, особенно 2 или 2 типа, а сам пациент имеет невысокие физические запросы, то вполне можно обойтись и без операции. 

Обычно для пришивания оторвавшейся большой грудной мышцы делают разрез длиной 10-15 сантиметров, который достаточно травматичен. Посмотрите на фотографию одного из спортсменов, которому делали такую операцию:


В своей практике мы достаточно активно занимаемся хирургическим лечением разрывов и отрывов большой грудной мышцы: ежегодно мы делаем около 20 таких операций, и это на самом деле очень много, ведь во многих местах врачам приходится сталкиваться с такими повреждениями не чаще, чем раз в несколько лет.

Разрывы большой грудной мышцы мы зачастую, если это возможно, оперируем миниинвазивно - т.е. через небольшой разрез длиной 5-7 сантиметров, что дает много преимуществ. Во-первых, небольшая длина разреза дает меньшую послеоперационную боль, и уже на следующий день после операции наш пациент уходит домой. Во-вторых, немаловажен и косметический момент - большой рубец в области плечевого сустава может стать источником многих проблем (болезненно тереться об одежду и даже ограничивать движения в плечевом суставе). Многие мужчины перед операцией говорят, что рубец их не волнует, ведь "шрамы украшают мужчину", но все-таки лучше иметь небольшой косметичный разрез, который не будет давать проблем. На фотографиях ниже вы можете увидеть как выглядят большие грудные мышцы у одного из наших пациентов:

  Один из наших пациентов через 3 недели после операции - обратите внимание, что мышцы симметричны

На этой фотографии виден размер разреза

В случае лечения застарелых разрывов большой грудной мышцы с давностью около года на операции мы часто сталкиваемся с тем, что оторванная грудная мышца не "висит в пустоте", а очень прочно подпаивается рубцом к переднему пучку дельтовидной мышцы, а иногда образуется еще один длинный рубец, идущий вдоль плеча по его внутренней поверхности. В таком случае сначала нужно отделить грудную мышцу от дельтовидной, что может быть весьма сложно, а уже потом выполнить фиксацию мышцы к плечевой кости. 

Пациент получил травму во время выполнения печально известного «жима лёжа» в марте 2014 года. Решил не заниматься самолечением, обратился к нам в клинику и через 12 дней после разрыва был прооперирован:  выполнен шов большой грудной мышцы. Через 7 месяцев после операции сила полностью восстановилась, и он продолжил тренировки в прежнем объёме. На представленных видео видео вы можете видеть, как он выполняет жим штанги весом 260 и 250 кг. 

 

 

 

Осложнения 

Осложнения после операции возникают редко. Важно понимать, что сшитое сухожилие тоже может оторваться, и такая проблема может возникнуть при возобновлении тренировок. 

Выше мы уже говорили о том, что в случае застарелого разрыва и значительного укорочения мышцы может потребоваться пластика, но пластика сухожилия - достаточно большая и травматичная операция. Здесь уместно привести пример одного нашего пациента, который пришел к нам с застарелым разрывом правой большой грудной мышцы через полтора года после разрыва.

Внешний вид оторванной грудной мышцы перед операцией: значительная деформация. Пациент мог выполнять жим штанги массой не более 70 кг, функцию руки по десятибалльной шкале оценил в 4-5 баллов. 

На операции мы обнаружили, что большая грудная мышца прочно спаялась с передним пучком дельтовидной мышцы и нам пришлось сначала разделить их. После этого мы прикрепили большую грудную мышцу к плечевой кости якорными фиксаторами, но, к сожалению, натяжение мышцы было очень большим, и через несколько недель произошел "повторный отрыв" - мышца, привыкшая находиться в сокращенном состоянии, попросту прорезалась сквозь нити якорных фиксаторов. Казалось бы, нас постигла неудача - ведь о желаемом восстановлении функции мышцы теперь можно забыть. Однако мы решили не торопиться и подождать, так как по каналу, созданному нами на операции и по нитям якорных фиксаторов, может образоваться рубец из окружающих мышцу фасций.

В результате наше предположение оказалось верным - деформация мышцы осталась, но сила мышцы после операции значительно возросла. До операции наш пациент в течение года занимался в зале и не мог выполнить жим штанги лежа более 70 килограммов, при этом никакого прогресса он не наблюдал. Собственно именно поэтому он и обратился к нам на операцию - ведь до разрыва масса при жиме лежа превышала 100 кг и результат в 70 кг его, кеонечно, не устраивал.  

Спустя 6 месяцев после операции с неудачным повторным разрывом пациент вернулся в тренажерный зал и начал заниматься. При этом он отметил четкий прогресс - через год после операции масса штанги при жиме лежа уже составила 100 кг и пациент пришел к нам с вопросом, можно ли ему брать больший вес. Деформация мышцы осталась, но стала менее выраженной чем до операции. Функцию руки по десятибальной шкале до операции оценил в 4-5 баллов, а через год после олперации - в 7-8 баллов.

Внешний вид груди через 14 месяцев после операции: деформация стала меньше. Пациент может выполнять жим штанги массой 100 кг и больше, функцию руки по десятибалльной шкале оценил в 7-8 баллов. 

Жим лежа

Приведенный нами пример показывает, что даже в случае осложнения - повторного отрыва после операции, в целом можно получить хороший результат. 

 

Как можно предотвратить разрыв/отрыв большой грудной мышцы?

При жиме лежа в самом начале подъема штанги и при опускании штанги к груди руки на грифе не должны быть расставлены слишком широко - именно в таком положении нагрузка на большую грудную мышцу может оказаться запредельной. Кроме того, не стоит опускать гриф штанги прямо на грудь. 

 

Реабилитация

Программа послеоперационной реабилитации после сшивания большой грудной мышцы
(Обращаем ваше внимание, что сроки тех или иных упражнений определят только Ваш лечащий врач, представленная программа носит исключительно рекомендательный характер)
 
ЦелиУпражнения
I фаза реабилитации: 1-14 день после операции
Лечение боли, воспаления, отека и окружающих его тканей Криотерапия (местное прикладывание холода), нестероидные противовоспалительные препараты (обезболивающие), покой для руки.
Защита сшитой мышцы Рука лежит на косыночной или слинг-повязке. Спать нужно тоже в слинг-повязке. Поднимать рукой ничего нельзя. Нельзя отводить руку в сторону, вперед, следует избегать внезапных движений, падений, нельзя опираться рукой о перила и т.д. Нельзя одевать носки проперированной рукой и т.д. Верхнюю одежду накидывают поверх руки. 
Предотвращение контрактур плечевого и локтевого сустава Один-два раза в день руку в локте нужно полностью согнуть и разогнуть (с 5-7 дня после операции), а в плече делают легкие качательные и круговые движения с амплитудой 10-15 градусов.  
II фаза реабилитации: 3-5 недели после операции
При необходимости - лечение боли, воспаления, отека сустава и окружающих его тканей
Необходимость возникает редко. Нестероидные противовоспалительные препараты (обезболивающие), покой для руки.
Начало работы мышцы в "мягком режиме" Мышца уже срастается, но место разрыва еще очень уязвимо.  Нужно продолжать сгибание и разгибание в локте. Амплитуду качательных движений в плечевом суставе  постепенно увеличивают до 30-40 градусов вбок и до 90 градусов вперед. Движения по прежнему осуществляются без нагрузки.
Защита сшитой мышцы
Рука в свободное от упражнений время лежит на косыночной или слинг-повязке. Спать нужно тоже в слинг-повязке. Повязку прекращают носить к 4 неделе.  В руку уже можно брать легкие предметы (кружку, книгу и т.д.). Cледует избегать внезапных движений, падений, нельзя опираться рукой о перила и т.д. Нельзя одевать носки проперированной рукой и т.д. Верхнюю одежду накидывают поверх руки.
III фаза реабилитации: 6-12 недели после операции
Восстановление амплитуды движений в плечевом суставе Нужно полностью восстановить отведение вбок, так чтобы движения осуществлялись без лопатки. Движения руками должны быть симметричными. Видеоролики упражнений вы можете посмотреть на нашем сайте
Защита сшитой мышцы Силовые нагрузки давать еще рано, а бытовые можно давать без ограничений.
Лечение боли  При выполнении упражнений может усилиться боль: движения нужно все равно восстанавливать, а между тренировками можно периодически носить косыночную повязку и принимать обезболивающие препараты.
IV фаза реабилитации: 12-20 недели после операции
Восстановление и поддержание полной и безболезненной амплитуды движений в плечевом суставе Обычно амплитуда движений восстанавливается не полностью, поэтому начинают стретч упражнения для большой грудной мышцы. Эти упражнения можно делать через легкую боль. 
Мягкая тренировка силы Начинают нагружать мышцу легким весом - фитнес-гантели 1-2 кг, занятия с нетугой эластичной лентой. Эти упражнения нельзя делать через боль. Можно начать отжиматься от стены.
V фаза реабилитации: с 20 недели после операции
Повышение силы и выносливости мышц

Нагрузку на мышцу постепенно увеличивают. Любые тренировки начинают с разминки, а интенсивность постепенно увеличивают. 

Полный возврат в спорт - не ранее 6 месяца после операции (для ревизионных операций - не ранее 9 месяца)

 

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Самолечение может навредить Вашему здоровью. 

Автор статьи – кандидат медицинских наук

Середа Андрей Петрович

Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по элетронной почте: travmaorto@gmail.com или по телефону.

Прошу отнестись с пониманием в том случае, если я не смогу ответить на звонок.

 

При написании статьи использовалась литература: 

Klaus Bak, Ewen A. Cameron, Ian J. P. Henderson Rupture of the pectoralis major:  a meta-analysis of 112 cases. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc
(2000) 8 :113–119

J F Quinlan, M Molloy and B J Hurson Pectoralis major tendon ruptures: when to operate Br. J. Sports Med. 2002;36;226-228 

Pectoralis Major Rupture Rehabilitation Protocol. Shady Grove Orthopaedic Associates, Pa (301) 340-9200. 715 Medical Center Drive, Suite 415 - Rockville, Md - 20850