Эндопротезирование суставной поверхности надколенника при тотальной артропластике коленного сустава

Середа А.П., Саградян А.С.

Болезни костно-мышечной системы являются одной из наиболее распространенных патологий современного общества [4]. Всемирная организация здравоохранения объявила с 2002 по 2011 годы декаду борьбы с заболеваниями костно-суставного аппарата, поскольку частота их продолжает неуклонно расти. Причиной тому служат увеличивающаяся продолжительность жизни населения промышленно развитых стран, гиподинамия, избыточный вес и ряд других факторов риска [3].

Остеоартроз в популяции составляет 6,43% и коррелирует с возрастом, достигая частоты в 13,9% у лиц старше 45 лет [6], и 97% у лиц старше 60 лет [1]. Если раньше дегенеративно-дистрофические заболевания суставов встречались у пожилых, то сейчас примерно 30% больных едва миновали 40-летний рубеж [2, 30]. Около 12% взрослого населения США и Европы страдают остеоартрозом крупных суставов [85]. В России частота заболеваемости остеоартрозом составляет 22,7 на 1000 взрослого городского населения [7]. По прогнозам J.M. Hootman и соавторов к 2030 году в США ожидается увеличение количества диагностированного ОА до 67 миллионов в сравнении с 47,8 миллионами в 2005 г. [39].

Среди остеоартроза крупных суставов одну из самых актуальных проблем представляет собой, несомненно, гонартроз. Так, по данным Хитрова Н.А. и соавторов гонартроз регистрируется в 50,6%-54,5% случаев среди больных, страдающих дистрофическими заболеваниями крупных суставов нижней конечности, и в 86% случаев поражает лиц трудоспособного возраста, а в 6,5%-14,6% приводит к инвалидности [5]. В России, по данным К. И. Шапиро, частота гонартроза составляет 99,6 случаев на 10000 взрослого населения [7].

В настоящее время одним из наиболее эффективных и общепризнанных методов лечения выраженного гонартроза при неэффективной консервативной терапии является тотальное эндопротезирование. Целью этой операции является ликвидация или уменьшение интенсивности болевого синдрома, улучшение функции пораженного сустава и опороспособности нижней конечности и тем самым улучшение качества жизни пациента. По данным разных авторов тотальное эндопротезирование коленного сустава позволяет получить удовлетворительные результаты в более чем 90% случаев на период от 10 до 20 лет [12, 13, 52, 54, 73, 89].

Несмотря на неоспоримые успехи эндопротезирования определенное количество больных по разным причинам нуждается в ревизионных операциях. В настоящее время из свыше 500 тысяч ежегодно производимых в США операций эндопротезирования коленного сустава доля ревизионных вмешательств составляет около 8,2% [10, 29].

Одной из основных причин ревизий в течение первых 5 лет после тотального эндопротезирования, наряду с инфекционными осложнениями, износом компонентов эндопротеза, прогрессирующим остеолизом и асептическим расшатыванием, являются пателло-феморальные осложнения частота которых по данным T.K. Fehring и соавторов составляет 8%. Передняя боль коленного сустава, нестабильность и переломы надколенника, разрыв разгибательного механизма и другие проблемы, связанные с надколенником, могут неблагоприятно влиять на результаты тотального эндопротезирования коленного сустава [32]. В связи с этим особое внимание при тотальном эндопротезировании уделяется тактике работы с надколенником, но до сих пор этот вопрос остается предметом дискуссий [22].

Произведено множество клинических исследований для определения показаний к замещению суставной поверхности надколенника, однако, несмотря на это в настоящее время существуют три основные стратегии: всегда замещать, никогда не замещать или замещать избирательно суставную поверхность надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава [21].

Эволюция эндопротезирования надколенника

Ранние дизайны протезов коленного сустава не предусматривали замещения суставной поверхности надколенника, с чем был связан высокий уровень (от 40% до 58%) пателло-феморальной или передней боли [26, 35, 43, 44, 45, 61, 62, 69].

В 1976 году J. N. Insall и соавторы, анализируя различные дизайны протезов коленного сустава (одномыщелковый, двумыщелковый, геометрический и эндопротез Gauper), заключили, что остаточные боли наиболее часто связаны с пателло-феморальным суставом, и что пателлэктомия не позволила решить эту проблему [14, 45]. Кроме того, пателло-феморальную боль после эндопротезирования пытались лечить оперативно путем мягкотканой пластики с целью выравнивания надколенника. Высокая частота послеоперационных болей у пациентов с ревматоидным артритом после эндопротезирования без замещения надколенника также содействовала включению опции замещения пателло-феморального сустава в последующие дизайны эндопротезов [27, 37, 68]. Разработанный передний фланг бедренного компонента позволил замещать половину пателло-феморального сустава, однако это не улучшило общие результаты эндопротезирования, и в последующем было предложено замещать и суставную поверхность надколенника. В 1974 году был представлен полиэтиленовый куполообраный дизайн эндопротеза надколенника в составе тотального эндопротеза Insall-Burstein [8]. Замещение надколенника стало дополнительной, но необязательной частью эндопротезирования коленного сустава, хотя многими хирургами было рекомендовано рутинное эндопротезирование надколенника [43, 45, 48, 69]. В последующих публикациях причиной беспокойств стали осложнения, связанные с замещением пателло-феморального сустава. Частота таких осложнений, как перелом надколенника, повреждение разгибательного механизма коленного сустава, остеонекроз, асептическая нестабильность и вывих надколенника, износ полиэтилена и симптом «щелчка» надколенника составила по данным ряда исследований от 4% до 50% [20, 31, 38, 62, 67]. Высокий процент осложнений, связанный с разгибательным механизмом, привел к концепции селективного замещения надколенника при тотальном эндопротезировании [31, 36, 37, 51, 67].

Этиология передней боли коленного сустава

Переднюю боль до и после тотального эндопротезирования коленного сустава часто связывают с пателло-феморальной патологией. Однако до того как связывать симптомы с пателло-феморальным суставом, важно исключить другие возможные причины. Сам надколенник может располагаться патологически высоко (alta), низко (infera) или в целом неправильно позиционироваться в борозде, что может предрасполагать к наклону, подвывиху, импинджменту, гиперпрессии или рецидивирующим вывихам надколенника. Стрессовый перелом или остеонекроз надколенника, щелкающий надколенник, синовиты, тендинит сухожилия четырехглавой мышцы, лигаментит связки надколенника, свободные внутрисуставные тела, повреждения разгибательного механизма, синдром плики [46], неврома, возникающая от предшествующего разреза, комплексный регионарный болевой синдром также могут явиться причиной передней боли. Дистантные патологии, такие как иррадирующие боли от тазобедренного сустава или от поясничного отдела позвоночника могут также имитировать переднюю боль. При синдроме щелкающего надколенника обнаруживается выступающий фиброзный узелок в месте прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к основанию надколенника. Болезненный щелчок возникает при разгибании [40, 81]. И, наконец, сосудистые заболевания и аномалии, такие как ишемическая болезнь, сосудистые пороки или аневризмы, также могут вызывать переднюю боль [21].

В этиологии передней боли надколенника после эндопротезирования должны быть рассмотрены факторы, связанные с имплантом: патологическая внутренняя ротация [16], гиперпрессия надколенника, несоответствие между размерами бедренного и тибиального компонентов, приводящее к проминенции импланта с последующим импинджментом [9, 20, 84]. В качестве причин боли должны быть рассмотрены также асептическое расшатывание и инфекция [21].

Таким образом, необходимо определить специфическую этиологию передней боли при гонартрозе, поскольку причина боли может быть мультифакторна. Аналогично передняя боль коленного сустава после эндопротезирования может иметь несколько причин и может не быть связана с пателло-феморальным суставом.

Надколенник и его биомеханика

Надколенник действует как динамический рычаг для передачи сил, образуемых разгибательным механизмом. Он обеспечивает увеличение силы разгибания на 50% по сравнению с силой разгибания после пателлэктомии [95]. Сила, возникающая при контакте надколенника и межмыщелковой борозды, увеличивается при сгибании и может превышать вес тела в 6,5 раз. Результатом успешно проведенной артропластики является увеличение амплитуды сгибания, что, в свою очередь, увеличивает нагрузку в пателло-феморальном суставе [41, 42, 57]. Было показано, что на высоте сгибания в коленном суставе концентрируются силы на верхне-латеральной и медиальной фасетках надколенника [42].

После эндопротезирования надколенника неизбежно уменьшается его толщина, что, вместе с остеопенией, может привести к перелому надколенника. У замещенного надколенника на 30-40% возрастает осевое напряжение и настолько же снижается прочность на разрыв [70]. Риск перелома может быть повышен, когда артропластика сочетается с релизом латерального ретинакулума, что может привести к деваскуляризации разгибательного механизма [50, 79].

Обсуждение показаний к замещению или сохранению надколенника

Литература по протезированию пателло-феморального сустава при тотальной артропластике коленного сустава предлагает несколько рекомендаций. Традиционные показания к замещению суставной поверхности надколенника включают в себя:

  • Пожилой возраст.

  • Передняя боль или другие пателло-феморальные симптомы.

  • Рентгенологические изменения в пателло-феморальном суставе.

  • Воспалительные артропатии (ревматоидный артрит).

  • Ожирение.

  • Интраоперационное патологическое скольжение надколенника.

  • Подвывых или вывих надколенника в анамнезе.

  • Необходимость улучшить способность поднимания по ступенькам.

  • Уменьшение частоты послеоперационной передней боли.

  • Неанатомическая межмыщелковая борозда бедренного компонента.

  • Выраженное разрушение пателло-феморального сустава, выявленное интраоперационно [21].

 

Традиционные показания к сохранению суставной поверхности надколенника включают в себя:

  • Худые и/или низкорослые пациенты.

  • Молодой возраст.

  • Остеоартрoз невоспалительного генеза.

  • Хорошо сохраненная суставная поверхность надколенника, выявленная интраоперационно.

  • Конгруэнтное скольжение надколенника, полученное интраоперационно

  • Размер и толщина надколенника недостаточны для замещения

  • Бедренный компонент с анатомической межмыщелковой бороздой [21].

 

Согласно данным исследования W.N. Scott и H. Kim независимо от того, было ли произведено замещение суставной поверхности надколенника или нет, при тотальном эндопротезировании коленного сустава хирурги могут ожидать симптомы передней боли приблизительно у 10% пациентов [78].

Дизайн имплантатов. Возможность замещения суставной поверхности надколенника зависит от дизайна используемого тотального эндопротеза, поскольку многие импланты предназначены для сочленения с соответствующим протезом надколенника, а не с нативным надколенником.

Частота подвывиха надколенника при использовании ранних моделей эндопротезов коленного сустава составила 6%. Предполагалось, что это было обусловлено неконгруэнтностью пателло-феморального сустава, поскольку в ранних дизайнах межмыщелковой борозде уделялось мало внимания. Шарнирные эндопротезы Guepar ассоциировались с высокой частотой вывихов надколенника из-за узкого бедренного фланга и отсутствия условий для аксиальной ротации надколенника [61].

Эндопротезы второго поколения для скольжения надколенника имели или недостаточную вырезку (эндопротезы Stanmore), или вырезка полностью отсутствовала (эндопротез ICLH – Imperial College London Hospital prosthesis). Также ранние модели, включая тотальные мыщелковые, обеспечивали только ограниченное сгибание (до 90º), что могло привести к увеличению нагрузки в пателло-феморальном суставе. Представленный в 1977 году тотальный мыщелковый заднестабилизированный эндопротез Insall-Burstein обеспечивал большее сгибание, но пателло-феморальные проблемы оставались [43]. В 1983 году появилась более глубокая и гладкая пателлярная борозда, дающая большую стабильность и улучшающая скольжение [80]. Было доказано, что углубленная пателлярная борозда и медиальное расположение протеза надколенника обеспечивают более физиологическое скольжение надколенника [94]. То же исследование показало, что сужение и укорочение межмыщелковой вырезки бедренного компонента (notch) снизило риск вывиха надколенника в вырезку.

Другим важным фактором, влияющим на пателлярное скольжение, является ротационное выравнивание феморального и тибиального компонентов коленного сустава: оказалось, что ротационное выравнивание бедренного компонента вдоль эпикондилярной оси и его латерализация улучшают пателлярное скольжение [71, 80]. Позднее было доказано, что дизайн бедренного компонента влияет на пателло-феморальное контактное давление как при замещении, так и без замещения суставной поверхности надколенника [18,25, 56, 59, 66]. In vivo и in vitro исследования показали, что углубленная межмыщелковая борозда с анатомическим изгибом, простирающаяся более дистально, обеспечивает наиболее физиологическое скольжение надколенника как при замещении, так и без замещения его суставной поверхности [56, 59, 11, 88].

Важна и кинематика тибио-феморального сустава, которая может влиять на контактные силы в пателло-феморальном суставе [60]. Оказалось, что межмыщелковая борозда на переднем фланге бедренного компонента, которая более латеральна относительно средней линии и постепенно переходит к центру дистальной части компонента, более близка к анатомии нативного сустава, что может уменьшить частоту нуждаемости в релизе латерального ретинакулума [28]. Предполагается, что наружная ротация бедренного компонента латерализирует проксимальный конец межмыщелкового возвышения, улучшая пателлярное скольжение на разгибании. Однако при сгибании больше 90 градусов наружная ротация фактически медиализирует пателлярное скольжение, что приводит к увеличению раскалывающих сил в пателло-феморальном суставе и к потенциально высокой частоте износа и расшатывания пателлярного компонента и перелому надколенника. Наружная ротация бедренного компонента увеличивает риск провала передне-латеральной кортикальной стенки бедренной кости и уменьшает контакт между бедренным компонентом и передне-медиальной кортикальной поверхностью бедренной кости. Для решения этой проблемы дизайн бедренного компонента некоторых эндопротезов был модифицирован путем заложенной в бедренный компонент наружной ротации. В настоящее время многие хирурги предпочитают такие модели как при замещении надколенника, так и с сохранением его, и по результатам исследований такой дизайн снижает частоту латерального релиза и улучшает пателло-феморальное скольжение [47].

Ожирение. Для определения взаимосвязи между ожирением и результатами замещения суставной поверхности надколенника при тотальном эндопротезировании проводилось много исследований, показавших неоднозначные результаты. 

G.D. Picetti и соавторы установили, что среди 100 больных без замещения суставной поверхности надколенника частота послеоперационных болей была выше у пациентов с ожирением по сравнению с больными без ожирения (p<0,01) [67]. S.H. Stern и J.N. Insall установили противоположное: замещение суставной поверхности надколенника сопровождалось увеличением частоты боли у больных с ожирением. Масса тела более 150% от идеальной приводила к двукратному увеличению частоты пателло-феморальной боли [87].

В более крупном рандомизированном исследовании D.J. Wood и соавторы показали, что масса больного, а не индекс массы тела, была связана с послеоперационной передней болью у пациентов без замещения суставной поверхности надколенника. По заключению авторов именно нагрузка на сустав, а не ожирение, может быть решающим фактором в развитии передней боли. [93].

Ревматоидный артрит. Воспалительный артрит по данным ряда исследований является абсолютным показанием к замещению надколенника, поскольку сохраненный суставной хрящ может являться источником антигенов, поддерживающих хроническое синовиальное воспаление и репродуцировать иммунную воспалительную реакцию [77, 83, 86, 90]. Однако при изучении литературы становится ясным, что ревматоидный артрит не является абсолютным показанием к замещению надколенника. Есть авторы, которые рекомендуют рутинное замещение суставной поверхности надколенника у всех больных с ревматоидным артритом [17, 55, 67, 69, 76, 77, 83] и есть другие, которые считают, что нет необходимости рутинно замещать суставную поверхность надколенника у всех больных с ревматоидным артритом [20, 34, 82].

В исследовании, основанном на шведском регистре артропластики коленного сустава, было обнаружено, что из 1813 коленных суставов с ревматоидным артритом без замещения надколенника в 15% результаты были оценены пациентами как неудовлетворительные или пациенты не были удовлетворены результатами проведенного лечения, по сравнению с 12% из 1208 коленных суставов с ревматоидным артритом, где было произведено замещение суставной поверхности надколенника. В целом, пациенты с ревматоидным артритом были более удовлетворены результатами тотального эндопротезирования коленного сустава, чем пациенты с остеоартрозом независимо от того замещалась или нет суставная поверхность надколенника [72].

M. Kawakubo и соавторы, оценив рентгенологические признаки незамещенной суставной поверхности надколенника, выяснили, что толщина надколенника, особенно у пациентов с ревматоидным артритом, со временем уменьшается (p<0,05), в то время как длина и ширина увеличиваются и надколенник, в целом, становится сплющенным. Исследование влияния такого сплющивания надколенника на послеоперационную боль показали, что 70% пациентов с ревматоидным артритом, у которых толщина надколенника уменьшилась до ≤ 80% от оригинальной, имели симптомы перипателлярной боли. Существенной корреляции между расплющиванием надколенника и болью у пациентов с остеоартрозом не было. Авторы заключили, что замещение надколенника должно проводиться пациентам с ревматоидным артритом на основании рентгенологических признаков потери костной массы надколенника [49].

В исследовании A. D. Jr. Boyd и соавторов с минимальным периодом наблюдения в 2 года несмотря на использование селективного интраоперационного подхода к принятию решения о замещении надколенника (выраженная деформация хрящевой поверхности и обнажение субхондральной кости надколенника, патологическое скольжение надколенника) было выявлено выраженное снижение частоты боли в группе с замещением суставной поверхности надколенника по сравнению с группой без замещения (6% и 13% соответственно; p<0,0093). Авторы рекомендовали рутинное замещение суставной поверхности надколенника у пациентов с ревматоидным артритом [20].

Исследование E.D. Fern и соавторов включило в себя 138 эндопротезирований надколенника с использованием протеза Mark Insall-Burstein без замещения суставной поверхности у 108 пациентов с ревматоидным артритом. Из 119 коленных суставов, со средним сроком наблюдения в 63,9 месяцев, ни один не подвергся ревизионному эндопротезированию надколенника. 87 коленных суставов (73%) были безболезненными, и 16 (13%) показали незначительные передние боли. Оказалось, что единственным фактором, непосредственно связанным с частотой передней боли, было расстояние от нижней части суставной поверхности надколенника до линии тибио-феморального сустава. Авторы заключили, что в 80% коленных суставах с ревматоидным артритом можно избежать замещения суставной поверхности надколенника, если это расстояние ≥ 15 мм [34].

В исследование G. D. Picetti и соавторов были включены 100 случаев эндопротезирования без замещения суставной поверхности надколенника. Из 15 коленных суставов с ревматоидным артритом 9 имели постоянные передние боли после операции. Авторы рекомендовали рутинное замещение суставной поверхности надколенника у больных с ревматоидным артритом [67].

Регистровые исследования. O. Robertsson и соавторы на основе шведского регистра артропластики коленного сустава изучали удовлетворенность 27372 пациентов, оперированных с 1981 по 1995 год по поводу остеоартроза или ревматоидного артрита. Пациенты, которым не производилось замещение надколенника, в основном не были так удовлетворены результатами операции как пациенты, которым замещение суставной поверхности надколенника производилось. Кроме того, удовлетворенность пациентов (независимо от диагноза) в группе с замещением надколенника со временем уменьшалась, чего не наблюдалось в группе пациентов без замещения надколенника. Женщины были более удовлетворены результатами замещения суставной поверхности надколенника по сравнению с мужчинами. Также изучалась удовлетворенность пациентов после ревизионных операций. Из 2097 случаев ревизий, в 198 случаях было произведено ревизионное замещение первично незамещенной суставной поверхности надколенника. 53% пациентов были не удовлетворены или были не уверены в результатах после таких операций. Пациенты, которым в ходе ревизии полностью заменяли тотальный эндопротез, были более удовлетворены, чем те, которым при ревизии замещали надколенник или выполняли другую частичную ревизию [72].

Исследования с двусторонним тотальным эндопротезированием коленных суставов. Большой интерес представляют собой те исследования, которые изучают пациентов с двусторонним эдопротезированием коленных суставов, когда с одной стороны надколенник замещается, а на контрлатеральной стороне – нет.

В рандомизированном исследовании R. S. Burnett и соавторов с 10 летним периодом наблюдения были получены равноценные клинические результаты для обоих суставов [23].

R.L. Barrack и соавторы не нашли существенной разницы по функции, боли или удовлетворенности пациентов между двумя суставами [17].

В исследовании H Shoji и соавторов, основанном на 35 пациентах с ревматоидным артритом обеих коленных суставов без выраженной деформации надколенника с минимальным периодом наблюдения в 2 года, результаты по боли, функции, амплитуде движений и силе мышц были одинаковыми в обоих суставах. Авторы заключили, что при соответствующих показаниях возможно сохранять суставную поверхность надколенника [82].

P.A Keblish и соавторы в исследовании 30 пациентов, оперированных с использованием протезов с подвижной платформой не нашли разницы по способности пациентов подниматься и спускаться по ступенькам или по частоте передней боли. Пациенты не могли отдать предпочтение какому-либо из суставов. По заключению авторов с использованием соответствующего дизайна протеза и адекватной хирургической техники при тотальном эндопротезировании коленного сустава, можно получить равноценные результаты с и без замещения суставной поверхности надколенника [51].

В исследовании K.A. Levitsky и соавторов показаниями к сохранению суставной поверхности надколенника были удовлетворительное состояние суставного хряща надколенника, отсутствие склероза субхондральной кости, конгруэнтное пателло-феморальное скольжение, нормальный анатомический размер надколенника и отсутствие воспалительного синовита или кристаллопатии. Авторы заключили, что при использовании селективных интраоперационных критериев тотальное эндопротезирование коленного сустава без замещения суставной поверхности надколенника обеспечивает удовлетворительные долгосрочные результаты с высоким уровнем удовлетворенности пациентов и отсутствием механических осложнений, повторных операций [55].

В отличие от предыдущих авторов, в исследовании J.E. Enis, основанном на 25 пациентах с выраженным пателло-феморальным артрозом, было выяснено, что на основании как субъективных, так и объективных критериев (амплитуда движений и рентгенологические данные), замещение суставной поверхности надколенника обеспечило лучшие результаты [31].

Стоит отметить, что во всех исследованиях с двусторонним эндопротезированием коленных суставов имела место высокая частота латерального релиза при замещении суставной поверхности надколенника.

Рандомизированные исследования. Для более точного определения показаний к замещению суставной поверхности надколенника разными авторами были проведены рандомизированные исследования. Несмотря на удачный дизайн таких исследований, и их результаты оказались противоречивыми.

В исследовании R. B. Bourne и соавторов (1995 г.) 100 пациентов с остеоартрозом коленного сустава были рандомизированы в две группы для эндопротезирования коленного сустава с и без замещения суставной поверхности надколенника. Статус больных оценивался перед операцией и через два года по опроснику «Клиническая Система Оценки Общества Коленного Сустава» (англ. Knee Society Clinical Raiting System или KSS) и функциональным тестам (тест 30-секундного подъема по лестнице и измерение силы сгибания и разгибания). В группе без замещения суставной поверхности надколенника 2 пациентам понадобилась повторная операция по поводу передней боли. За период наблюдения в 2 года группа пациентов без замещения суставной поверхности надколенника имела значительно меньшую боль и сгибание было лучше по сравнению с группой с замещением надколенника. Результаты по шкале KSS, 30-секундному тесту и силе разгибания были одинаковыми в обеих группах [19].

D. Маyman и соавторы продолжили исследование той же группы пациентов в течение в среднем 6,3 лет (от 7 до 10 лет). Оказалось, что еще в четырех случаях из группы без замещения суставной поверхности надколенника понадобилось ревизионное вмешательство, причем ни в одном из случаев ревизия не была произведена по поводу пателло-феморальной проблемы. Со дня первой публикации двум пациентам из группы с замещением надколенника понадобилось ревизионное вмешательство. Одна ревизия была произведена из-за инфекции, вторая из-за перелома надколенника (была произведена пателлэктомия). В группе с замещением суставной поверхности надколенника ни одному из пациентов не понадобилось ревизионное вмешательство по поводу пателло-феморальной боли. Результаты в группах не отличались по шкале KSS или по удовлетворенности пациентов результатами лечения, когда ''удовлетворенные'' и ''крайне удовлетворенные'' пациенты были сгруппированы вместе. Однако в группе с замещением суставной поверхности надколенника количество ''крайне удовлетворенных'' пациентов было больше по сравнению с группой без замещения (80% и 48% соответственно) [58].

Feller и соавторы исследовали 40 пациентов без выраженной деформации надколенника, которым было произведено тотальное эндопротезирование коленного сустава по поводу остеоартроза одним и тем же хирургом и с использованием одной модели эндопротеза. Пациенты были рандомизированы на две группы: с и без замещения суставной поверхности надколенника независимо от состояния суставной поверхности надколенника. Пателлопластика при сохранении суставной поверхности надколенника заключалась только в удалении остефитов. 38 пациентов наблюдались в течение трех лет с использованием опросника HSS (Hospital for Special Surgery knee score, шкала оценки коленного сустава Госпиталя Специализированной хирургии) и специфичного пателлярного опросника Patellar score (шкала надколенника) для оценки передней боли, силы четырехглавой мыщцы и способности к подниманию по ступенькам. Ни одному пациенту не понадобилась ревизия, двум пациентам в группе с замещением надколенника понадобилось повторное вмешательство, не связанное с пателло-феморальным суставом. Средний балл по шкале HSS и по Patellar score составил 89 и 28 соответственно в группе без замещения надколенника и 83 и 26 в группе с замещением надколенника. Статистически значимо худшие результаты были зафиксированы в обеих группах у женщин и у пациентов с ожирением. Способность к подниманию по ступенькам была значительно лучше в группе без замещения надколенника [33].

Schroeder-Boerch и соавторы провели рандомизированное исследование 40 коленных суставов, подвергшихся тотальному эндопротезированию с и без замещения суставной поверхности надколенника. Период наблюдения составил минимум 2 года. Из 20 суставов без замещения надколенника, 3 имели подвывих надколенника, в двух из этих случаев потребовалось ревизионное замещение суставной поверхности надколенника по поводу передней боли, обусловленной патологическим скольжением надколенника, в 4 остальных случаях пациенты жаловались на незначительные и умеренные боли в переднем отделе. В одном случае из группы замещения надколенника понадобилось ревизионное вмешательство по поводу асептического расшатывания цементного пателлярного компонента. Рентгенологический угол наклона надколенника был меньше в суставах с замещенным надколенником (в среднем 3,8°) по сравнению с суставами без замещения надколенника (в среднем 6,4°). Когда пациенты, которым была произведена ревизия, были исключены из анализа, две группы показали одинаковые результаты по шкале KSS и способности к подъему по лестнице [74, 75].

В 1997 году R. L. Barrack с соавторами опубликовал результаты рандомизированного, двойного слепого исследования 118 суставов с периодом наблюдения минимум 2 года. Авторы использовали импланты Miller-Galante II CR фирмы Zimmer, феморальный компонент которых имеет неанатомическую межмыщелковую борозду. Разницы между группами по шкале KSS выявлено не было. Аналогично не было выявлено разницы между группами по удовлетворенности пациентов и по ответам на вопросы шкалы, связанные с функцией пателло-феморального сустава (способность выйти из автомобиля, вставание с кресла и подъем по лестнице). Послеоперационные результаты были не связаны с предоперационным статусом передней боли, ожирения или степени хондромаляции надколенника. Шесть суставов с передней болью в группе без замещения надколенника в последующем подверглись ревизионному замещению надколенника через год после первичной операции. Боль после ревизии уменьшилась в четырех из шести суставов. У пациентов с послеоперационной передней болью в группе с замещением надколенника хирургические методы лечения не применялись. По заключению авторов, частота передней боли после тотального эндопротезирования коленного сустава не обусловлена замещением или сохранением суставной поверхности надколенника [17].

Через пять лет доступными для наблюдения остались 93 коленных сустава, результаты которого были опубликованы отдельно (2001 г.). Авторы снова не нашли существенной разницы по шкалам боли, функции или по шкале KSS между группами. По прежнему оказалось, что факторы, традиционно рассматриваемые при селективном замещении надколенника (ожирение, степень хондромаляции надколенника, предоперационная передняя боль), не прогнозировали низкие результаты по шкале KSS или послеоперационную боль. Функция пателло-феморального сустава также была одинакова в двух группах. В группе без замещения суставной поверхности надколенника за период с первичной операции еще один сустав подвергся ревизионному замещению суставной поверхности надколенника из-за передней боли, изменив частоту до 12% (7 суставов) из первоначальных 16 суставов в этой группе. Общая частота передней боли увеличилась с 10% в исследовании, опубликованном через 2 года, до 18% в том же исследовании, опубликованном через 5 лет. Передняя боль развилась в 10 новых суставах с момента публикации первого исследования. По заключению авторов возникновение передней боли должно быть рассмотрено как динамический процесс независимо от замещения или сохранения надколенника. Авторы предположили, что возможными факторами, способными повлиять на результаты, могли быть прогресс дизайна имплантов или хирургической техники. В целом не было выявлено разницы ни по одному из параметров между двумя группами [15].

Результаты рандомизированного исследования, проведенного D. J. Wood и соавторами отличаются от результатов работы R. L. Barrack. Исследование включило 198 коленных суставов с гонартрозом, которые подверглись тотальному эндопротезированию с использованием импланта Miller-Galante II с периодом наблюдения в 3 года. В результате между группами не было выявлено разницы ни по функциональной, ни по клинической частям шкалы KSS. Однако 31% суставов без замещения надколенника имели переднюю боль после операции по сравнению с 16% суставов с замещенным надколенником. Частота ревизий по поводу пателло-феморльных симптомов была одинакова в группах (12% в группе сохранения и 10% в группе первичного замещения надколенника). Повторные операции в группе с замещением надколенника включали в себя ревизии из-за патологического скольжения надколенника, артроскопию из-за передней боли и пателлэктомию. Результаты по послеоперационной боли и способности к спусканию по лестнице были лучше в группе с замещением надколенника. Масса тела, но не индекс массы тела, была ассоциирована с болью в группе без замещения надколенника. Основываясь на результатах этого исследования, авторы рекомендуют замещать суставную поверхность надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Также авторы заключили, что частота ревизий по поводу пателло-феморальных симптомов может быть одинакова для обеих методик. Суммарная нагрузка на сустав (вес), а не ожирение (индекс массы тела) была более достоверным фактором, предсказывающим послеоперационную переднюю боль у пациентов без замещения суставной поверхности надколенника [93].

В 2005 году был опубликован мета-анализ рандомизированных исследований, опубликованных с 1995 по 2003 год, в которых производилось сравнение замещения суставной поверхности надколенника с ее сохранением при эндопротезировании коленного сустава. В мета-анализ включались исследования вне зависимости от показаний к эндопротезированию. В итоге эксперты признали целесообразным включить 10 исследований, оценивающих суммарно 1223 коленных сустава [16, 17, 19, 33, 53, 58, 63, 65, 74, 91, 92, 93]. Исследования с двусторонним эндопротезированием были исключены. Результаты исследований оценивались по следующим параметрам: повторные операции, послеоперационная передняя боль, результаты по шкалам оценки коленного сустава. По результатам этого мета-анализа частота повторных операций была в 0,48 раз ниже в группе с замещением суставной поверхности надколенника по сравнению с группой без замещения (от 0 до 13% и от 0 до 20% соответственно). Таким образом, абсолютный риск повторных операций был снижен на 4,6% (95% доверительный интервал, от 1,9% до 7,3%) в группе с замещением суставной поверхности надколенника, другими словами необходимо будет произвести 22 замещения суставной поверхности надколенника, чтобы предотвратить одну повторную операцию. Этот показатель увеличивается в исследованиях с большим, чем 5 лет периодом наблюдения, и составляет 6,7%, что означает, что необходимо будет произвести 15 замещений суставной поверхности надколенника для предотвращения одной повторной операции. Послеоперационная передняя боль в группе с замещением суставной поверхности надколенника была в 0,4 раза ниже по сравнению с группой без замещения, таким образом, абсолютный риск послеоперационной передней боли был снижен до 13,8% в группе с замещением суставной поверхности надколенника. Другими словами, необходимо произвести 7 замещений суставной поверхности надколенника, чтобы предотвратить один случай передней боли. В крупных исследованиях результаты замещения надколенника были лучше по сравнению с более маленькими исследованиями. Только в 4 исследованиях имелись соответствующие данные для количественного определения изменений в различных шкалах коленного сустава; на основании этих четырех исследований, касательно среднего улучшения в шкалах коленного сустава, существенной разницы между группами выявлено не было (стандартизированная средняя разница, 0,03; 95% доверительный интервал от – 0,50 до 0,56).

Таким образом, по результатам мета-анализа оказалось, что замещение суставной поверхности надколенника снижает риск повторных операций и передней боли после тотального эндопротезирования коленного сустава. Авторы мета-анализа считают, что необходимы дополнительные рандомизированные исследования с тщательным дизайном для подкрепления этого утверждения [64].

Позже этого мета-анализа были опубликованы результаты других рандомизированных исследований, которые характеризовались относительно долгосрочным наблюдением. Так в исследовании D. G. Campbell и соавторов (2006 г.) 100 пациентов с остеартрозом коленных суставов, которым выполнялось тотальное эндопротезирование имплантом Miller-Galante II, были рандомизированы в группы с и без замещения надколенника цементным полиэтиленовым пателлярным компонентом. Результаты оценивалась по шкалам KSS, WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis index), по специальным шкалам, оценивающим пателло-феморальный сустав и рентгенологически. Через 10 лет после операции разницы между группами выявлено не было: в обеих группах со временем наблюдалось одинаковое ухудшение результатов, и в обеих группах в отдаленном периоде пателло-феморальных осложнений выявлено не было. 2 пациентам в группе без замещения надколенника впоследствии понадобилось ревизионное замещение надколенника. В группе с замещением надколенника одному пациенту был произведен артроскопический латеральный релиз. Авторы сообщили, что они не могут рекомендовать замещение суставной поверхности надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава в рутинном порядке [24].

Самое свежее рандомизированное исследование было опубликовано в 2009 году. Burnett R. S. с соавторами изучили 86 пациентов (118 коленных суставов), которые перенесли тотальное эндопротезирование коленного сустава и были рандомизированы в две группы с и без замещения надколенника. Результаты оценивались по шкалам KSS, специфичному пателло-феморальному опроснику, шкале удовлетворенности пациентов, шкале общей и передней боли, а также по рентгенологической картине, учитывались данные об осложнениях и ревизиях. 57 пациентов (78 коленных суставов) наблюдались в течении минимум 10 лет. Существенной разницы между группами по амплитуде движений, результатам шкалы KSS, общей или передней боли выявлено не было. Общая частота ревизий в первоначальной серии из 118 коленных суставов составила 12% в группе без замещения надколенника и 9% в группе с замещением надколенника. 7 пациентам (12%) в группе без замещения и 2 пациентам (3%) в группе с замещением потребовалась ревизия по поводу пателло-феморальных проблем. На основании результатов этого исследования, авторы заключили, что с использованием современных дизайнов эндопротезов коленного сустава можно получить одинаковые результаты как с, так и без замещения суставной поверхности надколенника [22].

Резюме

Таким образом, показания к замещению суставной поверхности надколенника в настоящее время остаются противоречивыми. Удовлетворенность пациентов результатами эндопротезирования коленного сустава почти одинакова независимо от замещения надколенника. В целом хирурги, производящие тотальное эндопротезирование коленного сустава без замещения суставной поверхности надколенника, могут ожидать симптомы передней боли у 10% пациентов, что может потребовать последующего замещения суставной поверхности надколенника. Даже при использовании селективных критериев для сохранения суставной поверхности надколенника и пателлопластики для сочленения нативного надколенника с бедренным компонентом, может быть сложным достигнуть удовлетворительной конгруэнтности деформированного надколенника и, соответственно, необходимо рассматривать замещение надколенника.

При замещении суставной поверхности надколенника частота пателло-феморальных осложнений составляет меньше 10%. Предполагаемые преимущества замещения надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава в виде снижение частоты послеоперационной боли, улучшения способности подъема по лестнице, даже с использованием таких традиционных показаний, как воспалительные артропатии, ожирение, могут быть обусловлены не только самим замещением или сохранением суставной поверхности надколенника. На результаты могут влиять такие факторы как дизайн, ротация и конгруэнтность эндопротеза. Кроме того, не всегда передняя боль до и после тотального эндопротезирования коленного сустава связана с пателло-феморальным суставом, а передняя боль может носить динамический характер и определяться другими факторами, не связанными с эндопротезированием.

Важно понимать, что как сохранению, так и замещению суставной поверхности надколенника при тотальном эндопротезировании коленного сустава свойственны специфические осложнения (прогрессирующая латерализация, распластывание, остеонекроз, перелом и др.) и обе методики не лишены недостатков.  

Список литературы 

  1. Багирова Г.Г. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение /Г.Г. Багирова О.Ю. Майко. — М.: Арнебия, 2005. — 224 с.

  2. Корнилов Н.В., Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава./ Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков, Г.Г. Эпштейн-СПБ. «ЛИТО Синтез». 1997

  3. Москалев В.П., медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей / В.П. Москалев, Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро.- СПБ.: Морсар АВ, 2001.-27с

  4. Насонов В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и соавт. ( 2001) Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России. Терапевт. Арх., 11: С84-87.

  5. Хитров Н.А. Современные аспекты лечения остеоартроза коленных суставов / Н.А. Хитров, В.В. Цурко // Клин.геронтол. — 1999. — №3. — С. 78.

  6. Цветкова Е.С (1997) Остеоартроз. В кн.: В.А. Насонова, Н.В. Бунчук (ред.) Ревматические болезни. Медицина, Москва, с 335-348.

  7. Шапиро К.И., распространенность болезней костно-мышечной системы у взрослого городского населения / К.И Шапиро, Г. В. Дъячкова и др.// актуальные вопросы ортопедии. – Л., 1987.- С. 4-8

  8. Aglietti P., Insall J.N., Walker P.S., Trent P. A new patella prosthesis. Design and application. Clin Orthop. 1975;107:175-87.

  9. Allardyce T.J., Scuderi G.R., Insall J.N. Arthroscopic treatment of popliteus tendon dysfunction following total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1997;12:353-5.

  10. American Association of Orthopedic Surgeons 2006 Annual Meeting Presentation Future Caseload Kurtz S.M.

  11. Andriacchi T.P., Yoder D., Conley A., Rosenberg A., Sum J., Galante J.O. Patellofemoral design influences function following total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1997;12:243-9.

  12. Attar F.G., Khaw F.M., Kirk L.M., Gregg P.J. Survivorship analysis at 15 years of cemented press-fit condylar total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2008; 23: 344-9;

  13. Baker P.N., Khaw F.M., Kirk L.M., Esler C.N., Gregg P.J. A randomised controlled trial of cemented versus cementless press-fit condylar total knee replacement: 15-year survival analysis. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89: 1608-14;

  14. Bargren J.H., Freeman M.A., Swanson S.A., Todd R.C. ICLH (Freeman/Swanson) arthroplasty in the treatment of arthritic knee: a 2 to 4-year review. Clin Orthop. 1976;120:65-75.

  15. Barrack R.L., Bertot A.J., Wolfe M.W., Waldman D.A., Milicic M., Myers L. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. A prospective, randomized, double-blind study with five to seven years of follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:1376-81.

  16. Barrack R.L., Schrader T., Bertot A.J., Wolfe M.W., Myers L. Component rotation and anterior knee pain after total knee arthroplasty. Clin Orthop.2001;392:46-55.

  17. Barrack R.L., Wolfe M.W., Waldman D.A., Milicic M., Bertot A.J., Myers L. Resurfacing of the patella in total knee arthroplasty. A prospective, randomized, double-blind study. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1121-31.

  18. Benjamin J.B., Szivek J.A., Hammond A.S., Kubchandhani Z., Matthews A.I. Jr, Anderson P. Contact areas and pressures between native patellas and prosthetic femoral components. J Arthroplasty. 1998;13:693-8.

  19. Bourne R.B., Rorabeck C.H., Vaz M., Kramer J., Hardie R., Robertson D. Resurfacing versus not resurfacing the patella during total knee replacement. Clin. Orthop. Relat. Res. 1995 Dec;(321):156-61.

  20. Boyd A.D. Jr, Ewald F.C., Thomas W.H., Poss R., Sledge C.B. Long-term complications after total knee arthroplasty with or without resurfacing of the patella. J Bone Joint Surg Am. 1993; 75:674-81.

  21. Burnett R.S., Bourne R.B. Indications for Patellar Resurfacing in Total Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:728-745

  22. Burnett R.S., Boone J. L., Rosenzweig S. D., Steger-May K., Barrack R.L. Patellar Resurfacing Compared with Nonresurfacing in Total Knee Arthroplasty. A Concise Follow-up of a Randomized Trial. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:2562-2567. doi:10.2106/JBJS.H.00109

  23. Burnett R.S., Boone J.L., McCarthy K.P., Rosenzweig S., Barrack R.L. A prospective randomized clinical trial of patellar resurfacing and nonresurfacing in bilateral TKA. Clin Orthop Relat Res. 2007 Nov;464:65-72.

  24. Campbell D.G., Duncan W.W., Ashworth M., Mintz A., Stirling J., Wakefield L., Stevenson T.M. Patellar resurfacing in total knee replacement: a ten-year randomised prospective trial J Bone Joint Surg Br. 2006 Jun;88(6):734-9.

  25. Chew J.T., Stewart N.J., Hanssen A.D., Luo Z.P., Rand J.A., An K.N. Differences in patellar tracking and knee kinematics among three different total knee designs. Clin Orthop. 1997;345: 87-98.

  26. Clayton M.L., Thirupathi R. Patellar complicationsafter total condylar arthroplasty. ClinOrthop. 1982;170:152-5.

  27. Dennis D.A. Patellofemoral complications in total knee arthroplasty. Am J Knee Surg. 1992; 5:156-66.

  28. Eckhoff D.G., Montgomery W.K., Stamm E.R., Kilcoyne R.F. Location of the femoral sulcus in the osteoarthritic knee. J Arthroplasty. 1996; 11:163-5.

  29. Economic Burden of Total Hip and Knee Arthroplasty in Medicare Enrollees, CDC errata, 2006.

  30. Ekelund A., Rydell N., Nilsson O.S. Total hip arthroplasty in patient 80 years of age and older. Clin. Orthop.1992- Vol.281.- P. 101- 106.

  31. Enis J.E., Gardner R., Robledo M.A., Latta L., Smith R. Comparison of patellar resurfacing versus nonresurfacing in bilateral total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1990;260:38-42.

  32. Fehring T.K., Odum S., Griffin W.L. et al. Early failures in total knee arthroplasty. Paper presented at: American Association of Hip and Knee Surgery Annual Meeting; 2000; Dallas, Texas.

  33. Feller J.A., Bartlett R.J., Lang D.M. Patellar resurfacing versus retention in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1996;78:226-8.

  34. Fern E.D., Winson I.G., Getty C.J. Anterior knee pain in rheumatoid patients after total knee replacement. Possible selection criteria for patellar resurfacing. J Bone Joint Surg Br. 1992; 74:745-8.

  35. Freeman M.A., Samuelson K.M., Elias S.G., Mariorenzi L.J., Gokcay E.I., Tuke M. The patellofemoraljoint in total knee prostheses. Design considerations.J Arthroplasty. 1989;4 Suppl:S69-74.

  36. Frymoyer J.W., editor. Knee and leg: reconstruction. In: Orthopaedic knowledge update 4: home study syllabus. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1993. p 613.

  37. Gunston F.H., MacKenzie R.I. Complications of polycentric knee arthroplasty. Clin Orthop. 1976;120:11-7.

  38. Healy W.L., Wasilewski S.A., Takei R., Oberlander M. Patellofemoral complications following total knee arthroplasty. Correlation with implant design and patient risk factors. J Arthroplasty. 1995;10:197-201.

  39. Hootman J.M., Helmick C.G. Projections of US prevalence of arthritis and associated activity limitations. Arthritis Rheum 2006;54:226–9.

  40. Hozack W.J., Rothman R.H., Booth R.E. Jr, Balderston R.A. The patellar clunk syndrome. A complication of posterior stabilized total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1989;241:203-8.

  41. Huberti H.H., Hayes W.C. Patellofemoral contact pressures. The influence of q-angle and tendofemoral contact. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:715-24.

  42. Hungerford D.S., Barry M. Biomechanics of the patellofemoral joint. Clin Orthop. 1979;144: 9-15.

  43. Insall J., Scott W.N., Ranawat C.S. The total condylar knee prosthesis. A report of two hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:173-80.

  44. Insall J., Tria A.J., Scott W.N. The total condylar knee prosthesis: the first 5 years. Clin Orthop.1979;145:68-77.

  45. Insall J.N., Ranawat C.S., Aglietti P., Shine J. Acomparison of four models of total knee replacement prostheses. J Bone Joint Surg Am.1976;58:754-65.

  46. Johnson D.P., Eastwood D.M., Witherow P.J. Symptomatic synovial plicae of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:1485-96.

  47. Kaper B.P., Woolfrey M., Bourne R.B. The effect of built-in external femoral rotation on patellofemoral tracking in the genesis II total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2000;15:964-9.

  48. Kaufer H., Matthews L.S. Spherocentric arthroplasty of the knee. Clinical experience with an average four-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1981;63:545-59.

  49. Kawakubo M., Matsumoto H., Otani T., Fujikawa K. Radiographic changes in the patella after total knee arthroplasty without resurfacing the patella. Comparison of osteoarthrosis and rheumatoid arthritis. Bull Hosp Jt Dis. 1997;56:237-44.

  50. Kayler D.E., Lyttle D. Surgical interruption of patellar blood supply by total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1988;229:221-7.

  51. Keblish P.A., Varma A.K., Greenwald A.S. Patellar resurfacing or retention in total knee arthroplasty. A prospective study of patients with bilateral replacements. J Bone Joint Surg Br. 1994;76:930-7.

  52. Khaw F.M., Kirk L.M., Morris R.W., Gregg P.J. A randomised, controlled trial of cemented versus cementless press-fit condylar total knee replacement. Ten-year survival analysis. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84: 658-66;

  53. Kordelle J., Schleicher I., Kaltschmidt I., Haas H., Gruner M.R. [Patella resurfacing in patients without substantial retropatellar knee pain symptoms?] Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2003;141:557-62. German.

  54. Langlais F., Belot N., Ropars M., Lambotte J.C., Thomazeau H. The long-term results of press-fit cemented stems in total knee prostheses. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88: 1022-6; 

  55. Levitsky K.A., Harris W.J., McManus J., Scott R.D. Total knee arthroplasty without patellar resurfacing. Clinical outcomes and long-term followup evaluation. Clin Orthop. 1993;286:116-21.

  56. Matsuda S., Ishinishi T., Whiteside L.A. Contact stresses with an unresurfaced patella in total knee arthroplasty: the effect of femoral component design. Orthopedics. 2000;23:213-8.

  57. Matthews L.S., Sonstegard D.A., Henke J.A. Load bearing characteristics of the patello-femoral joint. Acta Orthop Scand. 1977;48:511-6.

  58. Mayman D., Bourne R.B., Rorabeck C.H., Vaz M., Kramer J. Resurfacing versus not resurfacing the patella in total knee arthroplasty: 8- to 10-year results. J Arthroplasty. 2003 Aug;18(5):541-5.

  59. McLean C.A., Tanzer M., Laxer E., Casey J., Ahmed A.M. The effect of femoral component designs on the contact and tracking characteristics of the unresurfaced patella in TKA. Orthop Trans. 1994;18:821.

  60. Miller R.K., Goodfellow J.W., Murray D.W., O’Connor J.J. In vitro measurement of patellofemoral force after three types of knee replacement. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:900-6.

  61. Mochizuki R.M., Schurman D.J. Patellar complications following total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:879-83.

  62. Murray D.G., Webster D.A. The variable-axis knee prosthesis. Two-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1981;63:687-94.

  63. Newman J.H., Ackroyd C.E., Shah N.A., Karachalios T. Should the patella be resurfacedduring total knee replacement? Knee. 2000;7:17-23.

  64. Pakos E.E., Ntzani E.E., Trikalinos T. A. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am.2005 Jul;87(7):1438-45.

  65. Partio E., Wirta J. Comparison of patellar resurfacing and nonresurfacing in total knee arthroplasty: a prospective, randomized study. J Orthop Rheumatol. 1995;8:69-74.

  66. Petersilge W.J., Oishi C.S., Kaufman K.R., Irby S.E., Colwell C.W. Jr. The effect of trochlear design on patellofemoral shear and compressive forces in total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1994;309:124-30.

  67. Picetti G.D. 3rd, McGann W.A., Welch R.B. The patellofemoral joint after total knee arthroplasty without patellar resurfacing. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:1379-82.

  68. Ranawat C.S., Rose H.A., Bryan J.W. Technique and results of replacement of the patellofemoral joint with total condylar knee arthroplasty. Orthop Trans. 1981;5:414.

  69. Ranawat C.S. The patellofemoral joint in totalcondylar knee arthroplasty. Pros and consbased on five-to ten-year follow-up observations.Clin Orthop. 1986;205:93-9.

  70. Reuben J.D., McDonald C.L., Woodard P.L., Hennington L.J. Effect of patella thickness on patella strain following total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1991;6:251-8.

  71. Rhoads D.D., Noble P.C., Reuben J.D., Tullos H.S. The effect of femoral component position on the kinematics of total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1993;286:122-9.

  72. Robertsson O., Dunbar M., Pehrsson T., Knutson K., Lidgren L. Patient satisfaction after knee arthroplasty: a report on 27,372 knees operated on between 1981 and 1995 in Sweden. Acta Orthop Scand. 2000;71:262-7.

  73. Rodricks D.J., Patil S., Pulido P., Colwell C.W. Jr. Press-fit condylar design total knee arthroplasty. Fourteen to seventeen-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 89-95; 

  74. Schroeder-Boersch H., Scheller G., Fischer J., Jani L. Advantages of patellar resurfacing in total knee arthroplasty. Two-year results of a prospective randomized study. Arch Orthop Trauma Surg. 1998;117:73-8.

  75. Schroeder-Boersch H., Scheller G., Synnatschke M., Arnold P., Jani L. [Patellar resurfacing. Results of a prospective randomized study]. Orthopade. 1998 Sep;27(9):642-50. Review. German.

  76. Scott R.D., Reilly D.T. Pros and cons of patellar resurfacing in total knee replacement. Orthop Trans. 1980;4:328-9.

  77. Scott R.D.. Prosthetic replacement of the patellofemoral joint. Orthop Clin North Am. 1979; 10:129-37.

  78. Scott W.N., Kim H. Resurfacing the patella offers lower complication and revision rates. Orthopedics. 2001;24:24.

  79. Scuderi G., Scharf S.C., Meltzer L.P., Scott W.N. The relationship of lateral releases to patella viability in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1987;2:209-14.

  80. Scuderi G.R., Insall J.N. Total knee arthroplasty. Current clinical perspectives. Clin Orthop. 1992;276:26-32.

  81. Shoji H., Shimozaki E. Patellar clunk syndrome in total knee arthroplasty without patellar resurfacing. J Arthroplasty. 1996;11:198-201.

  82. Shoji H., Yoshino S., Kajino A. Patellar replacement in bilateral total knee arthroplasty. A study of patients who had rheumatoid arthritis and no gross deformity of the patella. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:853-6.

  83. Sledge C.B., Ewald F.C. Total knee arthroplasty experience at the Robert Breck Brigham Hospital. Clin Orthop. 1979;145:78-84.

  84. Smith S.R., Stuart P., Pinder I.M. Nonresurfaced patella in total knee arthroplasty. J ArthroArthroplasty. 1989;4 Suppl:S81-6.

  85. Soren A. Arthritis and related infections.- Berlin: Springer Verlag, 1993.-448 p

  86. Steinberg J., Sledge C.B., Noble J., Stirrat C.R. A tissue-culture model of cartilage breakdown in rheumatoid arthritis. Quantitative aspects oproteoglycan release. Biochem J. 1979; 180:403-12.

  87. Stern S.H., Insall J.N. Total knee arthroplasty in obese patients. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72:1400-4.

  88. Theiss S.M., Kitziger K.J., Lotke P.S., Lotke P.A. Component design affecting patellofemoral complications after total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1996;326:183-7.

  89. Vessely M.B., Whaley A.L., Harmsen W.S., Schleck C.D., Berry D.J. The chitranjan ranawat award: Long-term survivorship and failure modes of 1000 cemented condylar total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res. 2006; 452: 28-34

  90. Vince K.G., McPherson E.J. The patella in total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1992;23:675-86.

  91. Waikakul S., Vanadurongwan V., Bintachitt P. The effects of patellar resurfacing in total knee arthroplasty on position sense: a prospective randomized study. J Med Assoc Thai. 2000;83:975-82.

  92. Waters T.S., Bentley G. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:212-7.

  93. Wood D.J., Smith A.J., Collopy D., White B., Brankov B., Bulsara M.K. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty: a prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:187-93.

  94. Yoshii I., Whiteside L.A., Anouchi Y.S. The effect of patellar button placement and femoral component design on patellar tracking in total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1992;275:2 11-9.

  95. Zappala F.G., Taffel C.B., Scuderi G.R. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders. Orthop Clin North Am. 1992;23:555-66.