Свободная пересадка васкуляризированных аутотрансплантатов

В 1972 г. D.MeLeah и Н. Buncke впервые выполнили свободную васкуляризированную пересадки в клинике, успешно закрыв частью большого сальника обнаженные в результате травмы кости черепа человека [10]. В настоящее время использование микрохирургической техники позволяет выполнять свободные пересадки разнообразных комплексов тканей практически в любую область человеческого тела и даст в руки специалистов принципиально новые возможности.

Одной из основных особенностей операций этого типа является техническая сложность, требующая от хирурга владения элементами микрохирургической и общехирургической техники. Второй важной особенностью свободных пересадок комплексов тканей являются их трудоемкость и длительность от 5 до 14 ч. (в среднем 8—9 ч.).

Многие вмешательства отличаются тяжестью, которую определяют значительная кровопотеря, наличие обширных доступов и длительность анестезии.

При высоком проценте приживлепия трансплантатов (90 и более) обращает на себя внимание большая частота повторных операций, выполняемых в срочном порядке по поводу острых нарушений кровообращения в пересаженных тканях, по данным ряда авторов, она достигает 20—30% [1, 3, 12]. Наконец, эти операции имеют особый морально-психологический аспект. Для больных с неудовлетворительными результатами предшествующих неоднократных вмешательств, а также для пациентов, лечение которых другими методами невозможно, аутотрансплантация тканей может стать последней надеждой на восстановление функции конечности. Для них неудача может стать настоящей трагедией.

Пересадку кровоснабжаемых ауготрансплантатов считают показанной лишь в тех случаях, когда конкретная хирургическая задача не может быть достаточно эффективно решена другим, более простым путем. Неоправданное расширение показаний к операциям данного типа может привести к тому, что больному будет выполнено значительно более тяжелое и рискованное вмешательство. В настоящее время имеются сообщения о пересадке кровоснабжаемых комплексов тканей пациентам в возрасте от 9 лет до 91 года [5, 7]. Операции данного класса требуют тщательного планирования. Хирургический авантюризм в этой области может привести к самым печальным последствиям.

Выбор трансплантата. Правильный выбор трансплантата для закрытия определенного дефекта у конкретного больного — сложный и важный вопрос. При его решении учитывают: 1) объективные требования, предъявляемые к тканям, в норме образующим поврежденную у пациента зону; 2) конкретные характеристики различных донорских областей; 3) объективную и субъективную (больным) оценку вероятного донорского дефекта; 4) пол, возраст пациентов и их индивидуальные требования. Как показывает опыт, достаточная свобода выбора обеспечивается в тех случаях, когда хирург владеет пересадкой 15—-20 различных видов трансплантатов.

Размеры трансплантата и вариант его включения в кровоток. В большинстве случаев размеры трансплантата могут быть определены до операции. При этом учитывают величину замещаемого дефекта, толщину и сократимость лоскутов, а также возможность развития их отека в послеоперационном периоде. При недостаточных размерах комплекса тканей избыточное натяжение швов может привести к развитию краевых некрозов на его периферии и даже к сдавлению питающих лоскут сосудов. При избытке пересаженных тканей усложняется задача закрытия донорского дефекта, а в последующем возникает необходимость проведения корригирующей операции. Чаще всего при пересадке кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов их размеры увеличивают на 1,5—2 см на каждые 10 см дефекта. В некоторых случаях альтернативным подходом может быть взятие заведомо недостаточного по ширине лоскута, что позволяет закрыть донорский дефект местными тканями с его последующей дермодистракцией с помощью аппарата Илизарова.

Выбор определенного трансплантата, его размеры и форма часто зависят от того, к каким сосудам его планируется подключить в зоне дефекта. При наличии выбора хирург должен стремиться к тому, чтобы калибр реципиентных сосудов и сосудов трансплантата значительно не различался, чтобы их анастомозирование не требовало пластики и чтобы переключение реципиентного пучка на трансплантат (при сшивании сосудов по тину «конец в конец») не привело к значительному нарушению кровообращения на периферии конечности.

В противном случае следует планировать другие варианты подключения трансплантата (по тину «конец в бок», с использованием аутовенной вставки с боковой ветвью). Следует предусмотреть возможность проведения пластики сосудов.

ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Взятие трансплантата. Во многих случаях, когда размеры и форма трансплантата заранее точно известны, его взятие может быть выполнено отдельной бригадой хирургов одновременно с вмешательством на очаге поражения. При взятии комплекса тканей из отдаленных от корня конечности областей его выделение на сосудистой ножке часто облегчается при обескровливании операционного поля с помощью жгута или пневматической манжетки.

В ходе этого этапа необходимо максимально сохранять сосудистые связи различных участков трансплантата. Это достигается временным подшиванием краев кожи к фасции или мышце.

Данный этап завершается выделением комплекса тканей на изолированном сосудистом пучке, что дает хирургам возможность убедиться в достаточном кровоснабжении комплекса. Затем может быть закрыт донорский дефект тканей. Для уменьшения предстоящего периода ишемии трансплантата пересекать его сосудистую ножку целесообразно лишь после того, как сосуды реципиентной зоны будут максимально подготовлены к анастомозированию. В тех случаях, когда требуется пластика сосудов, аутовенозные вставки целесообразно вначале анастомозировать с рециниентными сосудами и лишь после этого пересекать сосуды трансплантата.

Пересадка трансплантата и его включение в кровоток. Перед наложением сосудистых микроанастомозов для предупреждения их случайных повреждений трансплантат необходимо фиксировать несколькими швами к окружающим тканям. Прецизионное выполнение сосудистого шва — важнейшее условие успеха операции. Однако примерно в 35% случаев эффективное решение задачи восстановления кровотока в пересаженных тканях требует проведения микрососудистой пластики [1].

Жизнеспособность тканей трансплантата сохраняется при достаточном артериальном притоке, который зависит от соотношения диаметров сшитых сосудов и уровня перфузионного давления.

Адекватный венозный отток является важнейшим условием сохранения жизнеспособности трансплантата и проявляется отсутствием или незначительным отеком пересаженных тканей. Чем больше число и калибр сшитых вен трансплантата, тем его венозный дренаж лучше.

Одной из задач заключительного этапа операции является оптимизация контакта трансплантата с воспринимающим ложем. В связи с тем, что после восстановления кровотока в пересаженных тканях развивается их отек, в некоторых случаях окончательные размеры взятого с небольшим избытком лоскута определяют через 20— 30 мин после снятия сосудистых клемм.

Плотное соприкосновение тканей трансплантата и реципиентного ложа обеспечивается прежде всего профилактикой образования гематом, что достигается тщательной остановкой кровотечения и правильным дренированием раны с активной аспирацией раневого содержимого.

 

Предупреждение сдавления сосудистой ножки, и в частности вен трансплантата, является второй важной задачей хирурга. Для предотвращения сдавления вен, помимо правильного определения размеров лоскута и иссечения избытка жировой клетчатки по его краю, во многих случаях целесообразно сформировать дополнительный отрог кожи с клетчаткой в месте перехода сосудистой ножки трансплантата в ткани воспринимающего ложа, что в связи с постепенным уменьшением поперечного сечения лоскута не вызывает неравномерного усиления давления его тканей на сосудистый пучок при отеке.

При завершении вмешательства важно не допустить сдавления сшитых сосудов и тканей трансплантата под действием веса конечности, а также повязкой. Эта опасность наиболее велика при пересадке комплексов тканей на заднюю поверхность голени, пяточную область, заднюю поверхность локтевого сустава и плеча. В этих случаях целесообразно подвесить конечность к балканской раме на 1—2 дугах для скелетного вытяжения либо наложить простейший аппарат для чрескостной фиксации. Несоблюдение этого важного правила чревато тяжелыми последствиями.

Клинический пример. Пациент Ч., в 1995 г. получил огнестрельный перелом правой бедренной кости в нижней трети с первичным дефектом мягких тканей, осложнившийся формированием ложного сустава нижней трети бедренной  кости.  Проводилось многоэтапное (в течение 5 лет) лечение с применением аппаратов внешней фиксации по методу Илизарова, неоднократные аутодермопластики. Лечение осложнилось формированием обширной гнойно-некротической раны передней поверхности нижней трети правого бедра (Рис. 04-4.01 и Рис. 04-4.02). Переведен в госпиталь для оперативного лечения в 2000 г., выполнена некрэктомия, иссечение рубцов правого бедра (Рис. 04-4.03) и пластическое замещение дефекта мягких  тканей и четырехглавой мышцы бедра торакодорсальным лоскутом слева на питающих сосудах (Рис. 04-4.04 и Рис. 04-4.05). В послеоперационном периоде лоскут прижил, раны зажили первичным натяжением (Рис. 04-4.06), функция конечности восстановилась через 3 недели после операции (Рис. 04-4.07).

Критериями «нормы» для каждого трансплантата являются клинические показатели состояния кровообращения в нем (цвет кожи, скорость капиллярного ответа на точечное прижатие тканей), определяемые после полного выделения лоскута из тканей, но до пересечения его сосудистой ножки (при нормальных показателях общей гемодинамики). После пересадки эти показатели могут изменяться в зависимости от многих факторов. Однако лишь при их стабильном удовлетворительном характере операция может быть закончена. При необходимости на операционном столе может быть произведено исследование газов крови или других показателей, характеризующих состояние кровообращения. Поэтому часть поверхности пересаженных тканей должна быть открыта и доступна наблюдению.

Ранний послеоперационный период. Окончание тяжелой и многочасовой операции часто не освобождает хирурга от эмоционального напряжения, а расслабление и потеря бдительности чреваты поздней диагностикой острых нарушений кровообращения трансплантата, тем более что наиболее опасный в этом отношении период (первые 12 ч после вмешательства) обычно приходится па вечер и ночь. Поэтому важную роль в обеспечении постоянного контроля за проходимостью сшитых сосудов играет применение приборов для мониторного слежения.

Экстренное повторное вмешательство на сосудах показано лишь при полной блокаде артериального или венозного кровотока.

Профилактика тромбоза сосудов достигается следующим образом:

1. Сшивание сосудов максимального диаметра

2. Предупреждение образования тромбогенных участков на внутренней поверхности сосудов:

•              точное сопоставление интимы сосудов и предупреждение попадания адвентиции в просвет сосуда;

•              минимальная толщина шовного материала;

•              отсутствие значительного натяжения стенок сосуда.

3. Предупреждение образования турбулентных потоков крови:

•              минимальные различия в диаметре сшиваемых сосудов и предупреждение сужения зоны анастомоза;

•              отсутствие искривления продольной оси сосуда в зоне шва.

4. Обеспечение максимальной линейной скорости кровотока в сосуде:

•              улучшение реологических свойств крови;

•              высокие показатели перфузионного давления в артерии.

5. Профилактика сосудистого спазма:

•              минимальное воздействие на сосудистую стенку;

•              регионарное и общее введение вазодилататоров;

•              предупреждение натяжения сосудов при наложении шва;

•              местное применение тепла;

•              блокады симпатических нервных стволов.

6. Сохранение показателей гемокоагуляции на нормальном или сниженном уровне, применением профилактической и лечебной антикоагулянтной терапией.

Коррекция нарушений в свертывающей системе крови больного достигается проведением динамического контроля за показателями гемокоагуляции и при наличии показаний — проведением антикоагулянтной терапии. При относительно большом калибре сшиваемых сосудов (1,5—2 мм и более) большинство хирургов не используют антикоагулянты прямого действия, но придают важное значение улучшению реологических свойств крови путем введения низкомолекулярных декстранов и применения дезагрегантов в первые 2 нед после операции.

Переход больного в вертикальное положение, особенно после пересадки комплекса тканей на нижнюю конечность, сопровождается развитием отека тканей трансплантата, что при снятии швов в обычные сроки может привести к расхождению краев раны. Поэтому в ходе вмешательства нужно уделять особое внимание точному сопоставлению краев кожной раны, а швы снимать через 3 нед и позже, лишь после образования достаточно прочного дермо-дермального рубца при постепенном увеличении вертикальной нагрузки на конечность.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ

Оценка результатов операций независимо от вида и способа пересадки лоскутов осуществляется в два этапа. Критерием успеха при предварительной оценке является приживление пересаженных тканей, что при их трансплантации с наложением микрососудистых анастомозов достигается достаточно опытными хирургами в 90—95% случаев. С накоплением опыта число неудач снижается.

Примером того, что большая и тяжелая операция запланированная во благо может обернуться для больного еще большей травмой и удлинением сроков лечения. Пациент Г. получил травму в 1982 году: открытый перелом обеих костей правой голени в нижней трети, течение раневого процесса осложнилось остеомиелитом большеберцовой кости с формированием ложного сустава. В 1983 году выполнена некр- секвестрэктомия и пересадка торакодорсального лоскута на правую голень. Послеоперационный период осложнился частичным некрозом трансплантата и рецидивом хронического остеомиелита. В последующие годы проводились неоднократные некр- секвестрэктомии, с миопластикой, аутодермопластики, но свищи не закрывались. В 1998 г. выполнена некр- секвестрэктомия, фиксация голени внеочаговым аппаратом, с последующим формированием отщепа большеберцовой кости и низведением его. В 1999 г. выполнена ревизия зоны отщепа, выявлен некроз отщепа, последний удален, послеоперационный период осложнился формированием обширной раны нижней трети голени. На противоположной голени сформирован Филатовский стебель, который в последующем перенесен на дефект, но в связи с нагноением стебель удален. Вид конечности при поступлении (Рис. 04-4.08).

27.10.99 г. выполнена операция вторичная хирургическая обработка раны, обширная краевая продольная некрэктомия большеберцовой кости (Рис. 04-4.09), пластическое замещение дефекта мягких тканей передней поверхности правой голени свободным васкуляризированным торакодорсальным лоскутом. Послеоперационное течение гладкое, раны зажили. Функциональный результат на голени (Рис. 04-4.10 и Рис. 04-4.11) и в донорском месте представлен на рисунках (Рис. 04-4.12 и Рис. 04-4.13). Функция верхних конечностей сохранена в полном объеме, несмотря на забор двух торакодорсальных лоскутов.

Весьма часто приживление того или иного комплекса тканей само по себе не может дать больному особых преимуществ и операция становится оправданной, лишь, если пересаженные ткани успешно выполняют свою функцию. Поэтому окончательная оценка исходов пластических и реконструктивных вмешательств осуществляется спустя определенное время. При этом критерии оценки зависят от вида пересаженного лоскута, содержания и цели операции. Должно учитываться и мнение большого.

 

Рис. 04-4.01 и Рис. 04-4.02. Пациент Ч., обширная гнойно-некротическая рана передней поверхности правого бедра.


Рис. 04-4.03. Пациент Ч., вид раны после некрэктомии и иссечения рубцов правого бедра, стрелка указывает на поверхностный бедренный сосудисто-нервный пучок.

Рис. 04-4.04. Схема забора торакодорсального лоскута.

Рис. 04-4.05. Вид раны после мобилизации  лоскута.

Рис. 04-4.06. Вид конечности после пластического замещения дефекта мягких  тканей и четырехглавой мышцы бедра торакодорсальным лоскутом.

Рис. 04-4.07. Пациент Ч., функция конечности через 3 недели после операции.

Рис. 04-4.08. Пациент Г., вид конечности перед некрэктомией.

Рис. 04-4.09. Вторичная хирургическая обработка раны, обширная краевая продольная некрэктомия большеберцовой кости.

Рис. 04-4.10. Пациент Г., результат операции через 4 недели после замещения дефекта мягких тканей передней поверхности голени свободным васкуляризированным торакодорсальным лоскутом.

Рис. 04-4.11. Пациент Г., функция нижних конечностей через 4 недели после операции.

Рис. 04-4.12. Вид послеоперационного рубца справа через 4 недели после операции, стрелка указывает на старый послеоперационный рубец (от 1983 г.).

Рис. 04-4.13. Пациент Г., функция верхних конечностей сохранена в полном объеме.

 

 

Автор статьи – доктор медицинских наук Андрей Анатольевич Грицюк 

 

Информация предназначена для специалистов, пациенты и их родственники могут использовать текст только для информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу. 

Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по элетронной почте: 

 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1.            Белоусов А.Е. Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии.— Л.: Медицина, 1988.— 224 с.

2.            Белоусов А.Е.. Бовтунов А.З.. Иванов И.В. Регионарная гепаринотерапия после микрососудистых операций путем внутриартериальной инфузии раствора гепарина // Вести хир-1984.-Т. 132-№4-С. 54-57.

3.            Белоусов А.Е., Мезенцев И.А. Володин В.И. Ошибки и осложнения при микрохирургической аутотрансплантации тканей при травме // Вести, хир- 1987- Т. 139, № 8- С. 61-65.

4.            Малиновский Н.В.. Козлов ВА. Аптикоагулянтная и тромболитическая терапия в хирургии.— М.: Медицина 1976.— 423 с.

5.            Шведовченко И.В. Врожденное недоразвитие кисти у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— СПб., 1993.— 43 с.

6.            Furnas D.W.. Turpin I.M.. Bernstein J.M. Free flaps in young and old patients // Clin. Plast. Surgery.- 1983.- Vol. 10, N9. 1.- P. 149—154.

7.            Hedberg S.E. Suture Anastomosis of small vessels following hydrostatic dilatation // Ann. Surgery 1962.—Vol. 155, N9. 1.—P 51—59.

8.            Krizek T.J.. Tarn T.. Desprez D.. Kiehn C.L Experimental transplantation of composite grafts by microsurgical vascular anastomoses // Plast. reconstr. Surgery.- 1965.- Vol. 36.-530—545.

9.            McLean D.H. Buncke H.J. Autotransplant of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization // Plast. reconstr. Surgery.— 1972.—Vol. 49, N. 3.—p. 268.

10.          FinsethF- Cigarette smoking: impairment of digital blood How and wound healing in the hand // Hand - 1977 - Vol. 9, N9. 2.—P. 97—101.

11.          Serafin D.. Buncke H.J. Microsurgical composite tissue transplantation.- St. Louis. Toronto. London: The C.V Mosby Co., 1979.— 791 p.

12.          Stauch B., Murray D.E. Transfer of composite graft with immediate suture anastomosis of its vascular pedicle measuring less then one mm in external diameter using mlcrosurgical techniques // Plast. reconstr. Surgery 1967.- Vol. 40, N9. 4.- P. 325-329


Читайте также: Мышечная пластика