Отрыв (отрывной перелом) бугристости большеберцовой кости

Разгибание ноги в колене в основном осуществляется четырехглавой мышцей бедра. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра прикрепляется к верхней части надколеннника, а связка надколенника начинается от его нижней части и прикрепляется к особому образованию на большеберцовой кости - бугристости.


Кости растут за счет зоны роста (ростовой пластинки), в которой хрящевая ткань постепенно замещается костью из ядер окостенения. Зона роста в верхней части большеберцовой кости располагается как раз рядом с бугристостью. При этом зона роста в передней части кости загибается вниз, "ныряя" под бугристость. Эту часть зоны роста называют вертикальной. Замещение незрелого хряща зрелой костью идет сверху вниз. Зона роста закрывается у юношей в 17 лет, у девушек приблизительно в 15 лет.


Симптомы

Отрыв (или отрывной перелом) бугристости большеберцовой кости происходит почти исключительно у мальчиков 12—17 лет. ИМенно в этом возрасте отмечается активный рост костей, и при этом соединение бугрсистости с зоной роста ослабевает. Причиной отрыва обычно служит мгновенное мощное сокращение четырехглавой мышцы (например, при прыжке) или ее сокращение при пассивном сгибании колена (например, при приземлении). Травма типична для командных видов спорта с большим количеством прыжков, таких как баскетбол, или контактных видов — например, для футбола.

Характерны жалобы на отек верхней части голени и боль в переднем отделе коленного сустава. Невозможность разогнуть ногу в коленном суставе возникает далеко не всегда, но у всех больных в той или иной форме проявляется слабость коленного сустава. В момент травмы больные часто слышат треск.

При прощупывании передней поверхности голени отмечаются болезненность. Если в момент травмы повреждаются и другие внутрисуставные структуры, например, происходит разрыв мениска или разрыв передней крестообразной связки, то в суставе скапливается кровь, возникает гемартроз. Разгибание ноги в коленном суставе ограничено или невозможно. 

Отрыв бугристости большеберцовой кости хорошо виден на рентгенограмме в боковой проекции, а на прямой проекции он менее заметен. Кроме того, выполняют рентгенограммы в прямой и косой проекциях. Так как бугристость расположена чуть-чуть снаружи от средней линии, перед рентгенографией для получения более четкого снимка рекомендуют слегка повернуть голень внутрь. На рентгенограммах важно исклюсить и болезнь Осгуд-Шляттера, которая иногда, особенно при отрывах без смещения, может давать похожую рентгенологическую картину. При подозрении на сопутствующее повреждение внутрисуставных структур (менисков, связок, хряща) выполняют магнитно-резонансную томографию.


Лечение

Для выбора лечения определяют тип отрыва по классификации Уотсона-Джонса. Всего выделяют три типа отрывов, каждый из которых имеет два подтипа. При I типе отрыв происходит ниже места слияния ядер окостенения большеберцовой кости и бугристости, при II типе линия отрыва проходит через зону слияния ядер, при III типе — переходит на сустав. Подтипы характеризуют отсутствие (подтип А) и наличие (подтип В) смещения и раздробления. При III третьем типt отрыва могут возникать повреждения внутрисуставных структур, особенно менисков


Первый, второй и третий тип отрывов бугрсистости большеберцовой кости

Цель лечения отрыва бугристости большеберцовой кости - устранение смещения и восстановление правильной формы верхней поверхности большеберцовой кости, которая образует коленный сустав. 

Для лечения переломов IA типа достаточно наложить цилиндрическую гипсовую повязку или длинную гипсовую лонгету на разогнутую ногу на 4—6 недель. Вместо гипса можно использовать ортез для коленного сустава. В некоторых случаях подобным образом можно добиться устранения смещения костных фрагментов при переломах IВ и IIA типов. После наложения гипса или ортеза нужно повторить рентген, чтобы оценить смещение отломков.

Переломы IB и II типов, консервативное лечение которых неэффективно (т.е. смещение сохраняется), а также большинство переломов ИВ и III типов подлежат операции, в ходе которой после разреза устраняют смещение костных отломков и фиксируют их винтами или специальной проволокой-серкляжем. Такая операция называется металлоостеосинтезом. 


Рентгенограмма: отрыв бугристости фиксирован винтами после устранения смещения

После операции на 4—6 недель накладывают гипсовую повязку или ортез, а затем начинают лечебную физкультуру с постепенным увеличением амплитуды движений в коленном суставе. Упражнения на укрепление четырехглавой мышцы обычно начинают с 6-й недели или после полного восстановления подвижности сустава. К повседневной активности больные могут возвратиться после того, как сила четырехглавой мышцы достигнет 85% от исходной. Возврат к полноценным спортивным занятиям обычно требует 3—6 месяцев.

Ортез коленного сустава

 

Осложнения и прогноз

Прогноз при отрывных переломах бугристости большеберцовой кости благоприятный, осложнения возникают редко. Переразгибание коленного сустава не встречается — вероятно, из-за того, что у большинства больных формирование скелета уже завершено или близко к завершению. В качестве осложнений описаны частичная утрата подвижности сустава, смещение надколенника и субфасциальный гипертензионный синдром (повышение давление внутри футляра голени). Чтобы обеспечить правильное положение надколенника, необходимо стараться вернуть отломки в исходное анатомическое положение, используя во время операции в качестве ориентира здоровую ногу. Субфасциальный гипертензионный синдром возможен при повреждении небольших возвратных артерий, и его признаки надо тщательно отслеживать после операции. Восстановлению объема движений способствует раннее лечение. Несрастание фрагментов случается редко.

Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу. 

Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по электронной почте: 

или по телефону. Прошу отнестись с пониманием в том случае, если я не смогу ответить на звонок. 

При написании статьи использовались материалы:

МсКоу BE, Stanitski CL: Acute tibial tubercle avulsion fractures. Orthop Clin North Am 2003;34(3):397.

Mosier SM, Stanitski CL: Acute tibial tubercle avulsion fractures. J Pediatr Orthop 2004;24(2):81.

Zionts LE: Fractures around the knee in children. J Am Acad Orthop Surg 2002; 10:345.