Бурсит (вертельный бурсит, подвздошно-гребешковый бурсит, седалищный бурсит)

Мышцы, обеспечивающие движения в тазобедренном суставе, сокращаются и удлиняются. При этом мышца может тереться о соседние мышцы, сухожилия и кости. Для уменьшения этого трения в нашем организме есть специальные синовиальные сумки (бурсы), которые содержат жидкость. В некоторых случаях синовиальная сумка воспаляется, что проявляется болью. Такое заболевание называется бурситом (от латинского слова bursa — сумка и окончания itis — воспаление). Основными причинами  бурситов являются травма, физическая перегрузка сухожилий и мышц. Развитию заболевания способствуют переохлаждение, сидячий и малоподвижный образ жизни, ожирение, разная длина ног.

Синовиальных сумок вокруг тазобедренного сустава много, но воспаляются в основном только три из них:

• Вертельная сумка (вертельный бурсит или трохантерит), которая располагается возле большого вертела бедренной кости, боль локализована в области большого вертела — наружного костного выступа на бедренной кости. Рядом с этой сумкой находится еще одна — подвертельная, но подвертельный бурсит не имеет практического значения, итак как и в том и другом случае лечение одинаково.
• Подвздошно-гребешковая сумка (подвздошно-гребешковый бурсит), которая располагается спереди  от пояснично-подвздошной мышцы. Эта сумка часто соединяется с полостью сустава и ее воспаление напоминает коксит, т.е. воспаление тазобедренного сустава. Припухлость и болезненность определяются по передневнутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Усиление болей отмечается при разгибании бедра.
• Седалищная сумка (седалищный бурсит), расположена у места прикрепления мышц к седалищному бугру, боли усиливаются при сгибании бедра.

Чаще всего встречается вертельный бурсит, который иногда называют трохантеритом. Любой из трех основных бурситов (вертельный, подвздошно-гребешковый или седалищный) может развиваться как ос­ложнение травмы или без каких-либо очевид­ных внешних причин. 

Диагноз 

Чаще всего встречается вертельный бурсит. При этом заболевании имеется глубокая, иногда жгучая боль в области тазо­бедренного сустава, которая иногда иррадиирует (отдает) вниз вдоль наружной поверхности бедра. Типичная жалоба  – невозможность лежать на определенном боку из-за значительного усиления боли в бедре, а также усиление боли при ходьбе, подъеме по лестнице, при сидении на корточках и вращении бедра внутрь, иногда наружу.  Боли уменьшаются в покое, но периодически могут усиливаться по ночам, особенно в положении лежа на больной стороне. 

Боль может быть хрониче­ской, нарастающей постепенно на протя­жении многих дней, или острой — в по­следнем случае ее обычно удается связать с ушибом бедра, например в результате па­дения или столкновения с чем-либо. Некоторые больные могут отметить, что в момент травмы услышали или по­чувствовали щелчок в бедре. 

Вертельный бурсит особенно широко распространен у спортсменов, в частности у женщин-бегунов: более широкий женский таз предрасполагает к повышенному трению мягких тканей о большой вертел. Иногда спортсменки спо­собны назвать причину боли, например увеличение дистанции бега или сложно­сти тренировок. При беге по улицам часто страдает только одна нога из-за бокового уклона наружной стороны дороги, пред­назначенного для стока воды.

При осмотре у врача выявляется боль при пальпации (надавливании) большого вертела бедренной кости. Сходная боль присутствует при тендините средней ягодичной мышцы, но она ощущается немного выше и провоцируется активным отведением бедра, тогда как боль при вертельном бурсите острее всего ощу­щается в положении пронации и приведе­ния бедра. Для выявления этого признака врач руками двигает ногу пациента и определяет положение, в котором боль максимальна. 

Возможно натяжение подвздошно-большеберцового тракта, на что указы­вает положительная проба Обера (проба на отведение ноги). Она проводится сле­дующим образом. Больного укладывают на здоровый бок, попросив согнуть ниж­нюю ногу в тазобедренном суставе, а верх­нюю ногу, согнутую под прямым углом в коленном суставе, отводят и разгибают в тазобедренном суставе, после чего отпус­кают. Если нога не опускается полностью, а остается слегка отведенной, это говорит о натяжении подвздошно-большеберцового тракта.

В спорных случаях прибегают к дополнительным методам исследования, но часто диагноз очевиден уже после ос­мотра и дополнительная диагностика не нужна.  Рентгенологическое исследование при вертельном бурсите может показать кальцификаты (участки окостеневания) в околосуставных мягких тканях вблизи большого вертела. Кроме того, в области большого вертела могут выявляться остеофиты (костные шипы). На магнитно-резонансной томограмме могут быть видны призна­ки воспаления вертельной сумки и скоп­ление жидкости в ней. Возможно выполнение ультразвукового исследования, которое тоже показывает наличие избыточной жидкости в сумке. 

Лечение

Для выздоровления обычно достаточно покоя, лечебной физкультуры и противовоспалительных средств. В затянувшихся случаях могут потребоваться физиотерапия, инъекции глюкокортикоидов или хирургическое лечение.

Лечение начинают с назначения  противовоспа­лительных средств и уст­ранения движений, провоцирующих боль. После купирования острой боли приступают к стретч-упражнениям для растяжки подвздошно-большеберцового тракта и напрягателя широкой фасции, укрепления ягодичных мышц. Конкретные упражнения зависят от вида бурсита.

Если эти методы не оказывают желаемого эффекта, назнача­ют физиотерапию, в частности электро­форез или ультразвуковую терапию. Если и это не помогает, делают инъекцию глюкокортикоидов в наиболее болезненное место. В большинстве случаев этих мето­дов достаточно для излечения больного.

Широко распространенные другие физиотерапевтические методы лечения (магнитотерапия, лазеротерапия, дециметроволновая терапия, чрескожная электроанальгезия, нафталановые аппликации) никакого лечебного эффекта при бурситах не имеют и являются только лишь видимостью лечения, позволяя скоротать время до спонтанной ремиссии заболевания. 

Возможно, что эффект имеет экстракорпоральная ударно-волновая терапия, но четких доказательств ее целесообразности при бурсите пока нет. 

В редких случаях боль сохраняется несмот­ря на консервативное лечение и служит показанием к операции. Описано несколь­ко методов хирургического лечения вер­тельного бурсита, которые, согласно опуб­ликованным данным, оказываются достаточно эффективными даже у спортсменов и позволяют им ­сменам вернуться в спорт через несколько месяцев после операции.

Принцип большинства операций при вертельном бурсите состо­ит в ослаблении натяжения подвздошно-большеберцового тракта, с иссечением вертельной сумки или без него. В общих чертах операционная техника сводится к следующему. Над большим вертелом де­лается продольный разрез, через который хирург обнажает подвздошно-большеберцовый тракт, большую ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции. Затем делается продольный разрез подвздошно-большеберцового тракта, под которым расположена вертельная сумка. Сумку иссе­кают, а натяжение подвздошно-большеберцового тракта облегчают либо с помо­щью Z-образной пластики, либо иссече­нием из него овального лоскута над лате­ральным надмыщелком бедренной кости (чуть выше коленного сустава).

Прогноз для выздоровления обычно хороший.

Осложнения 

Главное осложнение вертельного бурси­та — это его хронизация, которая может потребовать операции. Обычно все явления вертельного бурсита стихают через несколько дней или недель, однако у некоторых больных заболевание принимает затяжное (до нескольких месяцев) либо даже хроническое течение. При этом сохраняется типичная боль синдром и ограничение внутренней ротации бедра, а в случае развития адгезивного капсулита (воспаления капсулы тазобедренного сустава) формируется картина «замороженного» тазобедренного сустава с прогрессированием его тугоподвижности и частичным или полным нарушением подвижности.