Болезнь Кинбека

Болезнь Кинбека (m. Kienbock) - остеонекроз полулунной кости. Заболевание имеет и другие синонимы (остеохондропатия полулунной кости, остеохондрит запястья, травматический остеопороз костей запястья, лунатомаляция, асептический некроз полулунной кости запястья, аваскулярный некроз), но в настоящее время принято считать корректным именно трактовку "остеонекроз" полулунной кости. Впервые описана австрийским рентгенологом R. Kienbock в 1910 году.

Полулунная кость - одна из восьми костей запястья.

 

Кости запястья

 

Считается, что причиной развития заболевания может служить однократная травма или постоянная травматизация (так называемая микротравматизация), что может привести к нарушению кровоснабжения костей запястья. 

Поэтому болезнь Кинбека чаще встречается у людей,  чья физическая активность связана с нагрузкой на область лучезапястного сустава. Полулунная кость занимает центральное место в запястье, располагаясь между головчатой костью запястья и лучевой костью, и поэтому больше других костей травмируется при физической нагрузке. Заболевание развивается постепенно и встречается чаще всего у рубщиков, столяров, слесарей, крановщиков, лиц, работающих с вибрирующими устроуствами (отбойные молотки), может возникать и у работников других специальностей. Чаще поражается ведущая рука (у правшей - правая, у левшей - левая). 

Еще одна причина развития болезни Кинбека - врожденная короткая локтевая кость. В таком случае давление  на полулунную кость возрастает и может развиться остеонекроз полулунной кости (болезнь Кинбека).

 

Слева - нормальная длина лучевой и локтевой костей, справа - врожденная короткая локтевая кость

Сущность болезни состоит в постепенно нарастающем асептическом некрозе (или, точнее остеонекрозе) полулунной кости, который со временем приводит к ее фрагментации и полному разрушению. Все это сопровождается болью в запястье, в области лучезапястного сустава. Боль усиливается при движениях и возрастает по мере прогресирования заболевания. 

 

Схематическое изображение болезни Кинбека

 

Место болезненности при болезни Кинбека. При тяжелых поражениях полулунной кости область болезненности может быть не такой локальной, а охватывать всю область лучезапястного сустава, запястья

Стадии заболевания:

Первая стадия: Полулунная кость теряет свое кровоснабжение, может возникнуть перелом.
Вторая стадия: Кость становится слишком твердой (склероз кости) из-за недостаточного кровоснабжения.
Третья стадия: Коллапс кости. Кость спадается, уменьшается в размерах, фрагментируется (распадается на кусочки), фрагменты кости могут мигрировать.
Четвертая стадия: Повреждаются соседние кости, что привоит к артрозу суставов запястья.
 

В дальнейшем рентгенологически определяются ее деформация, сплющивание вдоль продольной оси и укорочение в поперечнике. Контуры кости становятся неровными; в центре определяются участки просветления, которые соответствуют зонам рассасывания кости. Нередко отмечаются сужение суставной щели как проявление деформирующего остеоартроза. Могут определяться регтгенелогические признаки ложного сустава полулунной кости, патологические переломы, кость может стать фрагментированной, т.е. распасться на части.

 

Рентгенограмма при болезни Кинбека

В сомнительных случаях, когда рентгенография не позволяет с уверенностью говорить о диагнозе, выполняется магнитно-резонансная томография:

 

Магнитно-резонансная томограмма при болезни Кинбека

 

Лечение болезни Кинбека определяется стадией заболевания. При начальных стадиях заболевания используется иммобилизация (консервативное лечение): лучезапястный сустав обездвиживают гипсовой или пластиковой лонгетой или специальным ортезом на три недели. Цель иммобилизации - создание покоя для полулунной кости, что может привести к регрессу заболевания на ранних стадиях, восстановлению кровоснабжения кости за счет прорастания новых сосудов или восстановления кровотока по старым кровеносным сосудам. Если консервативное лечение привело к успеху, то иммобилизацию прекращают, но в дальнейшем обязетельны контрольные рентгенограммы каждые 4-6 недель в течение одного года, и если заболевание опять прогрессирует, то возвращаются к иммобилизации. 

Широко распространенные в нашей стране физиотерапевтические методы лечения, включающие в себя новокаиновые блокады, грязелечение, сероводородные ванны доказаного эффекта не имеют и по большому счету являются лишь видимостью лечения. Возможно, что восстановлению кровотока способствуют тепловые процедуры, усиливающие кровоток, например, парафинотерапия, однако с этой целью можно пользоваться обычной грелкой или мешочком с песком или гречневой крупой. 

В тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным, заболевание прогрессирует, а симптомы заоблевания достаточно сильны и действительно мешают в жизни, прибегают к оперативному лечению. 

Оперативное (хирургическое) лечение определяется стадией заболевания.

Реваскулиризующие операции. На ранних стадиях заболевания (1, 2 стадии) возможно попытаться восстановить кровоснабжение кости хирургическим путем. С этой целью берут кусочек кости с входящими в нее кровеносными сосудами из нижней части лучевой кости (кость предплечья) и пересаживают в полулунную кость. Возможна и свободная пересадка кровоснабжаемого костного лоскута из гребня подвздошной кости, из пястной кости. Эти операции отностя к микрохирургическим и они очень сложны в техническом плане. После операции кисть иммобилизруют лонгетой или ортезом на 3-4 недели, так чтобы пересаженная кость прижилась и кровоток восстановился. После этого каждые 4 недели выполняют контрольные рентгенеграммы, по которым оценивают процесс заживления. Как правило, при успешной микрохирургической операции полное приживление трансплантата и восстановление кровотока во всей полулунной кости занимает 16-24 недели.

Схема микрохирургической пересадки кровоснабжаемого костного лоскута из дистальной части лучевой кости при болезни Кинбека. Сначала выскаблтвают пораженную часть полулунной кости, а затем в нее пересаживают кровоснабжаемый участок лучевой кости на сосудистой ножке. 

Пересадка кровоснабжаемого костного лоскута из пястной кости

 

При более тяжелых стадиях болезни Кинбека возникает коллапс кости и восстановить ее микрохирургическими методиками практически невозможно: кость безвозвратно потеряла жизнесопособность. В таких случаях кость удаляют целиком. 

Удаление полулунной кости целиком (эксцизия полулунной кости) - одна из самых старых операций, предложенных для лечения болезни Кинбека. Кость попросту удаляют, а вместо нее остается "пустое место". Это "пустое место" грубо нарушает баланс костей запястья, и, позже, были предложены методики замещения удаленной полулунной кости участком сухожилия, которое подшивали к соседним костям. Еще позже были предложены различные варианты эндопротезов полулунной кости, например, силиконовых. 

C целью сохранения баланса можно удялять и соседние кости, располагающиеся на одном "этаже" с полулунной костью: ладьевидную и трехгранную. Такая операция называется проксимальная карпэктомия. Конечно же, амплитуда движений в кистевом суставе после такой операции значительно уменьшается, но убирается очаг заболевания и останавливается прогресс - удается избежать распространенного артроза суставов запястья. 

 

Схема проксимальной карпэктомии 

 

Если причиной болезни Кинбека является врожденная короткая локтевая кость, что приводит к повышенному давлению на полулунную кость, то выполняют так называемую декомпрессирующую операцию (коррегирующую остеотомию)- укорачивают лучевую кость или удлинняют локтевую кость (Z-образной остеотомией по типу "русского замка" или по Илизарову), так чтобы создать условия для нормального распределения сил в сучезапястном суставе. После этого прогресс заболевания останавливается и возможно восстановление полулунной кости, если изменения в ней еще не стали критическими. 

Декомпрессия лучезапястного сустава при врожденной короткой локтевой кости: коррегирующая остеотомия лучевой кости приводит к укорочению лучевой кости и баланс сил восстанавливается





К сожалению, как при консервативном, так и при оперативном лечении полное излечение и восстановление функции лучезапястного сустава встречаются не так часто, как хотелось бы. 

При самых тяжелых стадиях болезни, когда развился артроз суставов запястья, повреждены соседние кости, выполняют артродез - т.е. хирургическим путем полностью убирают суставы и фиксируют кости пластиной с винтами. После такой операции движения в кистевом суставе невозможны, но пациент наконец-то избавляется от тяжелой, изнурительной боли в руке. Операцию выполняют следующим образом: сначало удаляют пораженные хрящевые поверхности костей запястья, при необходимости используют костные трансплантаты, чтобы заполнить пространство после удаления суставных поверхностей, если запястье значительно укорачивается, то удаляют участок локтевой кости и затем накладывают пластину, которая обездвиживает кистевой сустав.

Рентгенограмма после артродеза кистевого сустава по поводу 4 стадии болезни Кинбека

Какие вопросы стоит обсудить с врачом?

  1. Какая у меня стадия заболевания?
  2. Что послужило причиной заболевания (сообщите врачу о своей профессии)? Как это скажется на функции руки в последующем?
  3. Нет ли у меня каких-либо индивидуальных анатомических особенностей, которые могли поспособствовать развитию болезни? 
  4. Какой метод лечения в моем случае предполчителен -  оперативный или консервативный?
  5. Если мне подойдет консервативное лечение, как долго придется носить лонгету и как часто и как долго нужно будет наблюдать за течением заболевания? 
  6. Когда я смогу вернуться на работу, если моя работа связана с … ?
  7. Если мне подойдет оперативное лечение, какую именно операцию вы считаете наиболее целесообразной в моем случае?

 

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Самолечение может навредить Вашему здоровью. 

Автор статьи – кандидат медицинских наук

Середа Андрей Петрович

Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по элетронной почте: travmaorto@gmail.com или по телефону.

Прошу отнестись с пониманием в том случае, если я не смогу ответить на звонок.