Полезная ссылка: ознакомиться с программой реабилитации и увидеть видео упражнений вы можете на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье о реабилитации).
Ахиллово сухожилие – это самое большое сухожилие у человека. Оно образуется в результате слияния апоневрозов (плоских сухожилий) задних мышц голени — икроножной мышцы и камбаловидной мышцы, которые иногда называют трехглавой мышцей голени. Иногда его называют и пяточным сухожилием. Это сухожилие прикрепляется к бугру пяточной кости. Когда мышцы сокращаются, они тянут ахиллово сухожилие, и в результате этого происходит подошвенное сгибание в голеностопном суставе – т.е. мы можем встать на носок стопы или подпрыгнуть, оттолкнувшись стопами. Между поверхностью пяточной кости и сухожилием имеется слизистая сумка, которая снижает трение между костью и сухожилием. Кроме того, само сухожилие расположено в специальном канале, внутри которого также есть немного жидкости, уменьшающей трение.
Историческая справка
Развитое ахиллово сухожилие отсутствует у больших макак — наших непосредственных эволюционных предков, и является отличительной чертой прямоходящего человека. Это самое крупное и прочное сухожилие в организме человека получило свое название от имени мифического героя Ахиллеса, описанного греческим поэтом Гомером в сборнике «Илиада» примерно в 750-650 гг. до нашей эры. Ахиллес был великолепным воином и, согласно мифу, был неуязвим в бою благодаря тому, что его мать, Тэтис, услышав предсказание гадалки о грядущей смерти ее сына в бою, окунула его после рождения в реку Стикс, одну из пяти рек преисподней. Однако при этом она держала сына за пятку, и это место осталось нетронутым волшебными водами реки и не получило волшебной защитной силы. В ходе Троянской войны, которая была начата греческим народом против троянцев после того, как Парис украл Елену, жену Менеалуса, царя Спарты, Ахиллес был бесстрашным и непобедимым воином, наводившим ужас на врага. Отчасти военные врачи могут считать Ахиллеса своим коллегой, поскольку он и лечил раненых.
Под командованием Ахиллеса греческие войска захватили и разрушили Трою, убив троянского принца Гектора. Брат Гектора Парис отомстил Ахиллесу, выпустив отравленную стрелу и попав в пяту Ахиллеса. С тех пор под выражением «Ахиллесова пята» понимают слабое, уязвимое, незащищенное место. Обратите внимание: стрела пронзила непосредственно пятку Ахиллеса, а не пяточное сухожилие. Локализация ранения идентична на многих скульптурах.
Подробнее об истории вы можете узнать здесь (щелкните мышкой, чтобы перейти к исторической статье).
Почему происходит разрыв ахиллова сухожилия?
Ахиллово сухожилие может разорваться в трех случаях:
При прямом ударе по натянутому ахиллову сухожилию. Чаще такой механизм травмы возникает при занятиях спортом, например, при игре в футбол.
При непрямой травме:
В результате резкого сокращения мышц голени при разогнутой ноге – например, при попытке подпрыгнуть в баскетболе или в волейболе,
при неожиданном резком тыльном сгибании стопы – например, при поскальзывании со ступеньки лестницы.
При падении с высоты на ногу с вытянутым носком.
Кроме того, разрыв сухожилия может произойти и при ранении острым предметом (ножом и т.д.) в таком случае говорят об открытом разрыве, а в остальных случаях разрыв закрытый, т.е. подкожный.
Чаще всего сухожилие рвется в 4-5 сантиметрах от места прикрепления к пяточной кости. Распространено мнение, что в этом месте сухожилие хуже всего кровоснабжается и поэтому именно тут происходит разрыв. Однако на самом деле это мнение не совсем соответствует истине – по данным многих научных исследований кровоснабжение в этом месте расценивается как нормальное. Дело в том, что в настоящее время истинные причины разрыва ахиллова сухожилия неизвестны, и существует несколько теорий:
Дегенеративная теория. По большей части сухожилие состоит из особого белка – коллагена, который практически не растягивается. Этот белок образует волокна сухожилия. В некоторых случаях, в том числе и ввиду наследственных причин, коллаген становится менее прочным (происходят дегенеративные изменения) и может произойти разрыв. Иногда коллаген становится настолько слабым, что разрыв может произойти вообще без какой-либо травмы – в таком случае говорят о спонтанном (т.е. внезапном) разрыве. Способствовать дегенерации могут такие лекарственные препараты как кортикостероиды (дипроспан, гидрокортизон) и антибиотики фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин). Важно отметить, что кортикостероиды увеличивают риск разрыва сухожилия не только при местном введении (например, при уколах для лечения тенопатий, воспаления слизистых сумок и др.), но и при пероральном (в виде таблеток) или системном (внутривенном, внутримышечном) введении при лечении различных заболеваний (хронической обструктивной болезни легких и т.д.). Поэтому, если у пациента, получающего лечение кортикостероидами по поводу какого-либо заболевания возникает боль в сухожилиях, не только в ахилловом сухожилии, то некоторые профессиональные ассоциации врачей рекомендуют прекратить введение лекарства, поскольку это может привести к разрыву сухожилия. Еще одна причина дегенерации – хроническое воспаление сухожилия, так называемые тенопатии, тендиниты и пр. Кроме того, разрыв сухожилия может произойти и из-за деформации Хаглунда.
Механическая теория. Разрыв может происходить и без дегенеративных изменений. В основе этой теории лежит мнение, что любое здоровое сухожилие может разорваться, если к нему будет приложена сила, превышающая его прочность. В частности, разрыв может произойти при некоординированной работе трехглавой мышцы голени (например, когда наружная головка икроножной мышцы начинает тянуть сухожилие, а внутренняя запаздывает на доли секунды). Такое возможно в том случае, если человек начинает заниматься спортом после длительного перерыва или если дает слишком большую нагрузку без разминки. Поэтому разрыв часто возникает у так называемых «спортсменов выходного дня» 30-50 летнего возраста, которые занимаются спортом нерегулярно, от случая к случаю, пренебрегают разминкой и переоценивают свои физические возможности. Кроме того, к дегенерации могут привести и микротравмы, когда в результате многократных растяжений происходят микроразрывы сухожилия и оно становится слабее.
Гипертермическая теория. Сухожилие не является абсолютно нерастяжимой структурой, ему свойственна эластичность (за счет особого белка эластина). По крайней мере, около 10% энергии, возникающей при эластичном удлинении сухожилия, трансформируется в тепловую энергию. Например, после бега трусцой в течение 7 минут сухожилие может нагреваться до 45 градусов по Цельсию, при этом может происходить некроз (отмирание) клеток сухожилия – теноцитов. Таким образом, гипертермия, возникающая при движении, также может вносить вклад в дегенеративные процессы. Хорошее кровоснабжение позволяет охлаждать сухожилие, и если кровоснабжение снижено, то сухожилие перегревается.
Ученые считают, что 30-50 летний возраст находится в зоне риска разрыва ахиллова сухожилия еще и потому, что с возрастом в той или иной степени все равно в сухожилии накапливаются дегенеративные изменения, а возраст все еще предрасполагает к тому, чтобы человек считал себя абсолютно здоровым в спортивном плане, что может привести к переоценке своих возможностей.
Симптомы
Как мы уже отмечали, разрыв может случиться в результате прямого удара, подпрыгивания, поскальзывания со ступеньки, падения на ногу и может произойти и без какой-либо травмы вообще.
Обычно при разрыве человек чувствует внезапную боль, как-будто кто-то ударяет сзади по ноге палкой. Иногда в момент разрыва человек может услышать звук самого разрыва, похожий на сухой треск или хруст. После этого резко снижается сила трехглавой мышцы голени – ведь икроножная и камбаловидные мышцы теперь не связаны с пяткой посредством ахиллова сухожилия и не могут вытягивать стопу. После этого возникает отек и может появиться синяк, который за несколько дней постепенно увеличивается в размере и может спускаться вниз, до кончиков пальцев.
Если человек не полный, то по ходу ахиллова сухожилия в месте его разрыва можно увидеть или прощупать западение, ямку.
Как правило, после разрыва ахиллова сухожилия человек не может вытянуть стопу. Походка нарушается, появляется сильная хромота, а иногда из-за боли человек вообще не может наступить на ногу.
Первая помощь. Не массажируйтемышцы голени, сухожилие. Приложите к сухожилию что-нибудь холодное и обратитесь к врачу.
Диагностика разрыва ахиллова сухожилия
Врач расспросит вас о механизме травмы и об обстоятельствах, при которых она возникла. Не забудьте сообщить врачу о предшествовавших травмах, возможных случаях предшествовавших болей в сухожилии (тендиниты, тенопатии, бурситы), о том, как вы лечились от этих заболеваний.
Расскажите о том, по какому поводу и как долго вы принимали антибиотики (особенно ципрофлоксацин) или гормональные препараты (глюкокортикоиды) вы принимали в течение последних месяцев, если такое лечение имело место.
Считается, что диагноз разрыва не вызывает никаких трудностей и может быть поставлен врачом в результате простого осмотра и расспроса пациента. Однако на самом деле не все так просто и в диагностике часто совершают ошибки даже дипломированные травматологи, которые слишком самоуверенно относятся к этой проблеме.
За подошвенное сгибание стопы отвечает не только трехглавая мышца голени. Помимо трехглавой мышцы голени, обеспечивающей 87% силы сгибания стопы, в сгибании участвуют 6 других мышц-сгибателей стопы, что может привести к неправильному диагнозу.
Кроме того, у многих людей рядом с ахилловым сухожилием проходит еще одно тонкое сухожилие – плантарное, которое может не разорваться и при пальпации (т.е. тогда, когда врач ощупывает место разрыва) вводить врача в заблуждение – врач может расценить разрыв как неполный, хотя на самом деле разрыв полный.
Для того, чтобы исключить эти диагностические ошибки, врач должен выполнить специальные диагностические тесты:
Тест сжатия голени (или тест Simmonds-Thompson). При сжимании рукой врача мышц голени стопа вытягивается. Тест выполняют на здоровой и травмированной ноге и сравнивают результаты.
Тест O’Brien (игольчатый тест). В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой и смотрят, как отклоняется иголка.
Тест Matles (тест сгибания в коленном суставе). Пациент лежит на животе, обе ноги сгибаются в коленях стопами вверх. Если ахиллово сухожилие разорвано, то носок стопы будет свисать ниже.
Тест Copeland (тест со сфингмоманометром). На голень одевают манжету сфингмоманометра. Надувают ее до давления в 100 мм ртутного столба и врач начинает двигать стопой. Если давление возрастает до 140 мм ртутного столба, то ахиллово сухожилие не порвано.
Не обязательно выполнять все эти тесты вместе – считается, что если хотя бы два теста будут положительными, то диагноз разрыва ахиллова сухожилия не вызывает сомнений.
Кроме того, в сложных случаях могут потребоваться дополнительные методы исследования – рентгенография, УЗИ, магнитно-резонансная томография. Отметим, что необходимость в этих исследованиях возникает крайне редко и выполняться они должны только по назначению врача. Самостоятельное решение пациента выполнить, например, магнитно-резонансную томографию по сути бессмысленная трата денег и времени.
Лечение разрыва ахиллова сухожилия
Принципиально есть два варианта лечения – оперативный (хирургический) и консервативный.
Суть консервативного лечения сводится к тому, что ногу обездвиживают гипсовой лонгетой с вытянутым носком стопы на 6-8 недель. В таком положении концы разорванного сухожилия сближаются, соприкасаются и постепенно срастаются. Традиционная правильно изготовленная гипсовая лонгета позволяет хорошо обездвижить ногу, но, к сожалению, она не лишена недостатков. Во-первых, она достаточно тяжелая и неудобная. Во-вторых, она полностью исключает движения в суставах, и потом, после прекращения иммобилизации могут возникнуть трудности с разработкой движений. В-третьих, лонгета достаточно неудобна в бытовом плане – ее нельзя мочить, а, согласитесь, не мыться полноценно в течение 6-8 недель – настоящая мука. В-четвертых, гипсовая лонгета может сломаться, а если ее сделать толстой, чтобы она не ломалась, то она будет очень тяжелой. И, последнее, гипс может крошиться, крошки могут попадать как в пространство между самой кожей и гипсом, так и на постель, что, к сожалению, может служить причиной массы неудобств.
Иммобилизация гипсовой лонгетой с вытянутым носком (эквинусное положение)
Для того, чтобы сделать иммобилизацию более комфортной, могут использоваться специальные ортезы или брейсы. Преимуществом ортезов является то, что они позволяют регулировать угол, под которым обездвижена стопа, что значительно облегчает реабилитацию.
Кроме того, для иммобилизации могут использоваться полимерные материалы (пластиковые гипсы). Они гораздо легче традиционного гипса, надежнее, удобнее для пациента, не боятся воды – в них можно мыться!
Кроме того, в современной хирургии существует возможность и так называемой функциональной иммобилизации, при которой сустав обездвиживается не полностью. Для этого используются специальные ортезы, либо такая функциональная лонгета может быть изготовлена из традиционного или полимерного гипса. К функциональной лонгете может быть приделан специальный каблук, который позволит опираться на ногу.
Решение о том, какой вариант подойдет в вашем случае, должно приниматься только совместно с врачом. Самостоятельная смена варианта иммобилизации недопустима, поскольку это может привести к краху всего лечения.
В чем минусы консервативного лечения?
Если бы консервативное лечение всегда бы позволяло сухожилию срастись, то операций по сшиванию ахиллова сухожилия никто бы и не делал – они попросту были бы не нужны! Однако не все так просто.
Вместе с разрывом самого сухожилия происходит и разрыв кровеносных сосудов и в месте разрыва скапливается кровь (гематома), которая мешает сближению концов разорванного сухожилия. В результате сухожилие срастается с удлиннением и его сила значительно снижается. Кроме того, за счет этой гематомы сухожилие срастается рубцом, а не сухожильной тканью. В результате оно становится менее крепким и высок риск того, что в последующем произойдет повторный разрыв. Крупные научные исследования показывают, что риск повторного разрыва после консервативного лечения в три раза больше, чем после оперативного лечения (хирургического сшивания разорванного сухожилия).
Как мы уже отмечали, разрыв сухожилия может произойти на фоне дегенеративных изменений в самом сухожилии. В таком случае при разрыве концы сухожилия разволокнены, похожи на растрепанную мочалку. Хирург, который видит своими глазами такой разрыв, вполне обоснованно предполагает, что при консервативном лечении такие лохмотья срастись крепко никак не могут. Мы могли бы показать вам фотографию разорванного сухожилия с дегенеративными, размочаленными концами, но не будет этого делать по этическим соображениям – хирургия очень деликатна. Поверьте, что если бы вы сами увидели разорванные концы сухожилия, то вы бы тоже засомневались в том, что оно может срастись само.
В целом мировой науке известны неоднократные случаи, когда консервативное лечение не приводило к успеху, сухожилие не срасталось, выполнялась операция через несколько недель от начала лечения, и хирург в ходе операции не видел даже намека на срастание…
Поэтому подытожить, что консервативное лечение возможно в том случае, если его начать в течение нескольких часов после разрыва (пока концы сухожилия еще можно сопоставить), если пациент не имеет функциональных запросов, не собирается не только заниматься спортом, но и весть сколь-нибудь активный образ жизни (напрмер, пожилые люди, которые передвигаются только по квартире). В остальных случаях мы считаем более оправданной операцию, которая позволяет точно и крепко сшить разорванное сухожилие, получить более надежный и быстрый результат.
Когда лучше оперировать?
По данным многих научных исследований результаты тем лучше, чем раньше выполнена операция. Дело в том, что с течением времени камбаловидная и икроножная мышцы укорачиваются, и сопоставить концы сухожилия через 18-20 дней после травмы часто уже невозможно.
Как выполняется операция?
Операцию выполняют под обезболиванием. Для этого может использоваться спинальная (регионарная) анестезия, внутривенный наркоз или местная анестезия.
При классическом варианте операции выполняют разрез длиной 8-10 сантиметров по задней поверхности голени, осуществляют доступ к сухожилию, зачищают его концы и сшивают специальной прочной нитью одним из видов сухожильных швов. Существует несколько десятков или даже сотен разновидностей сухожильных швов, поэтому мы вам покажем только самый распространенный и общепринятый шов в мире — шов Krackow. Этим швом сшиваются оба конца разорванного сухожилия, после чего нити связываются между собой.
После того, как концы сухожилия сошьют, осуществляют послойное ушивание раны. Сначала сшивают паратенон – специальную оболочку, внутри которой скользит сухожилие, а потом кожу. Минусами такой операции являются: достаточно длинный разрез, который может привести к неудобному и некрасивому рубцу, который, например, мешать ношению модельной обуви. Кроме того, иногда, особенно если у человека сахарный диабет, после операции рана плохо заживает.
Поэтому существуют и другие методики, например – чрезкожный шов ахиллова сухожилия по Ma и Griffith, по Трачуку и другим авторам. В ходе этой операции кожу не разрезают, выполняют сшивание иглой через проколы.
Минусами чрезкожного шва являются то, что хирург не видит концов сухожилия, и они могут быть сопоставлены неточно, например, при таком шве они могут быть перекручены, что впоследствии ухудшит функцию сухожилия. Кроме того, рядом с сухожилием проходит икроножный нерв, и при чрезкожном шве он рискует он рискует попасть в петлю нити.
Этих недостатков чрезкожного шва лишены современные технологии – например, система малоинвазивного сшивания системой Achillon, принцип действия которой показа на рисунке. Для выполнения этой операции достаточно разреза длиной 3-4 сантиметра, но его хватает для того, чтобы точно сопоставить концы разорванного сухожилия стык-в-стык. Направители системы Achillon исключают прошивание икроножного нерва.
Существуют и другие современные технологии, которые позволяют сшивать сухожилие практически без разреза. Например, к ним относится система Tenolig? Которая работает по гарпунному принципу.
Если с момента разрыва прошло не более 18-20 дней, то такой разрыв называют свежим, и его можно сшить одним из вышеперечисленных способов. Однако если с момента разрыва проходит больше 20 дней, то разрыв называют застарелым или хроническим, и при сшивании, как мы уже упоминали, могут возникнуть трудности – в частности сокращенные мышцы не дадут сопоставить разорванные концы сухожилия. В таком случае говорят о дефекте сухожилия, и для его устранения нужна пластика сухожилия. Такие операции выполняются за редкими исключениями только открытым способом, т.е. выполняется длинный разрез. Ниже на иллюстрации показан вариант пластики по Lindholm и Чернавскому, когда место разрыва укрывают частью сухожилия, выкроенной из его верхнего конца. Существуют и много других вариантов пластики, при которых может применяться пересадка других сухожилий или для устранения дефекта используются синтетические материалы.
Кроме того, при застарелых или хронических разрывах усиливаются дегенеративные изменения концов сухожилия – они разволокняются, размочаливаются, что также диктует необходимость традиционной, открытой операции даже в том случае, если нет дефекта сухожилия и концы сухожилия могут быть сопоставлены без натяжения.
Особый вариант разрыва ахиллова сухожилия – повторный разрыв (реруптура). В таком случае предпочтительно только открытое хирургическое лечение.
Реабилитация
После операции ногу обездвиживают таким же способом, как и при консервативном лечении, о чем мы уже писали выше. В первые недели после операции придется ходить с помощью костылей. На наш взгляд наиболее предпочтительна иммобилизация ортезом (брейсом), который позволяет регулировать угол сгибания стопы в голеностопном суставе. При таком варианте наши пациенты обычно в течение 3-4 недель иммобилизируются с вытянутым носком стопы, потом мы постепенно уменьшаем угол и разрешаем ходить без костылей. Полностью иммобилизацию прекращаем через 6 недель после операции, но этот срок индивидуален и у кого-то ее можно прекратить раньше, а у кого-то приходится продлевать.
Традиционно считается, что разработка, реабилитация начинается только после прекращшения иммобилизации. Такой подход нужно признать устаревшим и вредным. Нами разработана собственная программа реабилитации, которая позволяет значительно улучшить результаты лечения. Важно понимать, что самостоятельная реабилитация может быть опасной и все смены иммобилизирующих устройств (ортезов, гипсов, лонгет, брейсов и т.д.), переходы от одного этапа реабилитации к следующему должны осуществляться только по решению врача. Ознакомиться с программой реабилитации и увидеть видео упражнений вы можете на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье о реабилитации).
Осложнения
В любом случае, даже при самом правильном лечении разрыва ахиллова сухожилия оно никогда не будет таким же крепким, как и раньше, и поэтому всегда будет риск повторного разрыва. Как мы уже отмечали, после консервативного лечения риск повторного разрыва в три раза выше, чем после оперативного. Посоветуйтесь с врачом о том, что вам нужно делать для того, чтобы минимизировать риск повторного разрыва.
Как при консервативном, так и при оперативном лечении есть небольшой риск тромбоэмболических осложнений, для профилактики которых могут назначаться специальные препараты.
При оперативном лечении есть риск проблемного заживления послеоперационной раны, однако он сводится к минимуму при использовании малоинвазивных технологий.
Также мы хотим сообщить о том, что в настоящее время не существует никаких препаратов, лекарств, биологически активных добавок и прочих средств, которые могли бы улучшить состояние сухожилия и сделать его более крепким.
Единственное известное нам исключение — в апреле 2009 года были опубликованы результаты исследования D.A. Lowes и соавторов, которые исследовали протекторное действие тропного к митохондриям антиоксиданта MitoQ при приеме антибиотиков фторхинолонового ряда (ципрофлоксацина и моксифлоксацина). Его цитопротекторное действие на теноциты ахиллова сухожилия оказалось гораздо более выраженным, чем у нетропных к митохондриям антиоксидантов. В нашей стране этот препарат не зарегистрирован.
Вопросы, которые стоит обсудить с врачом
- Какой способ лечения разрыва ахиллова сухожилия, оперативный или консервативный, целесообразен в моем случае, если мне …лет, я работаю …., периодически занимаюсь/не занимаюсь спортом, а с момента травмы прошло … дней?
- Какой способ операции будет наилучшим в моем случае? Возможно ли применение современных малоинвазивных методик?
- Потребуется ли пластика сухожилия?
- Какой будет иммобилизация? Что лучше, гипс, полимерный гипс или ортез в моем случае?
- Как долго будет выполняться иммобилизация?
- Кто будет осуществлять контроль в послеоперационном периоде, регулировать вариант иммобилизации и программу реабилитации?
- Как скоро я смогу выйти на работу, если я работаю…?
- Как скоро я смогу вернуться в спорт?
- Каков риск осложнений в моем случае?
Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.
