Информационное Положение Американской Академии Хирургов-Ортопедов
Антибиотикопрофилактика бактериемии у пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов.
Перевод — А. Середа, Д. Кулешов
Эти рекомендации создавались в качестве образовательного пособия, основанного на мнении авторов. Читателям предлагается ознакомиться с этой информацией и сделать свои собственные выводы.
В этом информационном сообщении отражены текущие рекомендации AAOS, касающиеся данной проблемы. AAOS регулярно пересматривает и обновляет все информационные положения по мере развития технологий, появления новых доказательств или изменений тактики подхода. Возможно, что данные рекомендации могут измениться в связи с продолжающимся развитием клинического подхода к антибиотикопрофилактике, проводимой пациентам, перенесших эндопротезирование крупных суставов перед стоматологическими манипуляциями. Врачам-клиницистам предлагается рассматривать рекомендации в контексте определенной клинической ситуации и при необходимости для принятия клинического решения обращаться к другим источникам клинической, научной или регламентирующей информации. Приглашаем врачей-клиницистов посещать веб-сайт AAOS для получения самой современной информации.
Ежегодно в США выполняется более 1 000 000 операций эндопротезирования крупных суставов, из них приблизительно 7 процентов — ревизионное эндопротезирование [1] .
Глубокие инфекции области хирургического вмешательства после эндопротезирования приводят к неудаче первичной операции, необходимости проведения обширной ревизионной операции и требуют значительных затрат. Благодаря протоколам периоперационной антибиотикопрофилактики и другим моментам частота ранних инфекций области хирургического вмешательства ввиду интраоперационной контаминации за последние 20 лет значительно снизилась.
Бактериемия различного генеза может приводить к гематогенному бактериальному обсеменению поверхности импланта как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя многие годы [2]. Кроме того, бактериемия может возникать у людей в ходе их повседневной деятельности [3, 4, 5] и сопутствовать стоматологическим, урологическим и другим хирургическим манипуляциям, медицинским процедурам [5]. Аналогия поздних инфекционных осложнений эндопротезирования с инфекционным эндокардитом несостоятельна в силу кардинальных отличий анатомии, кровоснабжения, микрофлоры и механизма инфицирования [6].
Вероятно бактериемия, связанная с острой инфекцией в полости рта [7,8], дыхательной желудочно-кишечной и мочеполовой систем и/или инфекционным процессом иной локализации может служить причиной поздних перипротезных инфекционных осложнений [8]. Практикующие врачи должны проявлять высокую степень настороженности в отношении необычных признаков и симптомов (таких как боль, отек, лихорадка, локальное повышение температуры в области сустава) у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование. Каждый пациент с развившейся перипротезной инфекцией должен быть тщательно оценен на предмет возможного источника микроорганизмов с назначением соответствующей антибиотикотерапии [8, 9].
Пациенты после эндопротезирования, вынужденные подвергаться инвазивным процедурам или имеющие прочие инфекции, имеют более высокий риск гематогенного обсеменения эндопротеза. Помимо самого факта эндопротезирования увеличивать риск гематогенного обсеменения эндопротеза увеличивают и другие факторы риска (Таблица 1) [8,10-16]. Существуют доказательства того, что у некоторых иммунокомпрометированных пациентов после тотального эндопротезирования риск гематогенных инфекционных осложнений может быть выше [10-18]. Однако у пациентов с другими металлоконструкциями (пластины, винты, штифты и пр.), находящимися вне синовиальных оболочек суставов, риск гематогенного бактериального не увеличивается.
Учитывая потенциальные неблагоприятные результаты и стоимость лечения пациента с инфекционным осложнением после эндопротезирования, AAOS рекомендует врачам-клиницистам проводить антибиотикопрофилактику пациентам после эндопротезирования с одним или более из нижеприведенных факторов риска перед любой инвазивной процедурой, которая может приводить к бактериемии.
Таблица 1. Пациенты с возможно повышенным риском перипротезных гематогенных инфекционных осложнений [8,10-16,18].
● Все пациенты после эндопротезирования суставов
● Иммуномпрометированные пациенты или пациенты с иммуносупрессией
● Воспалительные артропатии (например: ревматоидный артрит, системная красная волчанка)
● Лекарственная иммунодепрессия
● Пострадиационная иммунодепрессия
● Пациенты с сопутствующей патологией (диабет, ожирение, ВИЧ, курение)
● Перипротезные инфекционные осложнения в анамнезе
● Недостаточность питания
● Гемофилия
● ВИЧ-инфекция
● Сахарный диабет I типа (прим. переводчиков – в оригинале авторы написали инсулинозависимый диабет (I типа). Этот термин не совсем корректен и в современной эндокринологии не применяется, так как и диабет II типа может вызывать необходимость назначения инсулина. В качестве фактора риска инфекционных осложнений целесообразно рассматривать диабет любого типа, и, особенно, потребовавший назначения инсулина или декомпенсированный)
● Злокачественные опухоли
● Имплантированный мегапротез (megaprosthesis)
Антибиотик, используемый профилактически перед какой-либо процедурой, потенциально вызывающей бактериемию, выбирается на основе своей активности против эндогенной флоры, которая может стать попасть в кровеносное русло из любого другого вторичного очага инфекции. Кроме того на выбор антибиотика влияет его профиль токсичности и его стоимость. Чтобы предотвратить бактериемию, адекватная профилактическая доза антибиотика должна быть введена до процедуры так, чтобы эффективная концентрация в тканях присутствовала во время инструментальной манипуляции или разреза, защищая поверхность эндопротеза от инфицирования. Рекомендованные при различных манипуляциях антибиотики приведены в Таблице 2 [19].
В некоторых случаях пациент после эндопротезирования суставов может предоставить своему лечащему врачу рекомендации, полученные от своего ортопеда, которые отличаются от этих рекомендаций. Такая ситуация может быть обусловлена как индивидуальными особенностями пациента, его сопутствующими заболеваниями, предыдущими инфекционными заболеваниями и назначавшимися ранее антибиотиками, так и с недостаточной осведомленностью врача современными рекомендациями. В таких случаях лечащему врачу нужно проконсультироваться с оперировавшим ортопедом, чтобы выяснить причину такого расхождения. После этой консультации клиницист может решить, следовать ли ему рекомендациям, данным ортопедом, или, если на его профессиональный взгляд антибиотикопрофилактика не нужна, может принять решение о проведении манипуляции без антибиотикопрофилактики.
Манипуляции | Антибиотик | Доза | Время | Длительность |
Стоматологические | Цефалексин Цефадрин Амоксициллин | 2 г per os | За час до манипуляции | Прекращают в течение 24 часов после манипуляции. Для большинства амбулаторных манипуляций достаточно однократного введения |
Офтальмологические | Гентамицин Тобрамицин Ципрофлоксацин Гатифлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин Офлоксацин или Меомицин Грамицидин Полимиксин В Цефазолин | Множественные инстилляции от 2 до 24 часов или 100 мг субконъюнктивально | Проконсультируйтесь у офтальмолога или фармакологом по поводу режима дозирования | |
Травматолого-ортопедические† | Цефазолин Цефуроксим или Ванкомицин | 1-2 г в/в 1-5 г в/в 1 г в/в | Начальная доза за 60 минут до манипуляции | |
Сосудистые | Цефазолин или Ванкомицин | 1-2 г в/в 1 г в/в | Начальная доза за 60 минут до манипуляции | |
Гастроинтестинальные | ||||
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка | Цефазолин
| 1-2 г в/в
| Начальная доза за 60 минут до манипуляции | |
Билиарный тракт | Цефазолин
| 1-2 г в/в
|
| |
Толстая и прямая кишка | Неомицин + эритромицина основание (per os) | 1 г | В зависимости от времени манипуляции, проконсультируйтесь с гастроэнтерологом или фармакологом | |
Или метронидазол (per os) | 1 г | |||
Голова и шея | Клиндамицин + Гентамицин или Цефазолин | 600-900 мг в/в 1-5 мг/кг в/в 1-2 г в/в | Начальная доза за 60 минут до манипуляции | |
Акушерство и гинекология | Цефокситин, цефазолин Ампициллин/сульбактам | 1-2 г в/в 3 г в/в | Начальная доза за 60 минут до манипуляции | |
Мочеполовая система | Ципрофлоксацин | 500 мг per os или 400 мг в/в | За час до манипуляции Начальная доза за 60 минут до манипуляции | |
† Если используется жгут, вся доза антибиотика должна быть введена до его наложения
Это положение предоставляет клиницистам рекомендации, необходимые им в принятии решения относительно необходимости проведения антибиотикопрофилактики у пациентов после эндопротезирования суставов. Оно не является стандартом оказания медицинской помощи и не претендует на то, чтобы заменить врачу клиническое мышление, поскольку невозможно дать рекомендации для всех мыслимых клинических ситуаций, в которых возможна бактериемия. В конечном счете, только лечащий врач несет ответственность за данные пациенту рекомендации, основанные на своем клиническом профессиональном суждении.
Любая потенциальная выгода антибиотикопрофилактики должна быть соизмерена с известным риском токсичности антибиотиков, аллергических реакций, развития антибиотикорезистентности у микроорганизмов. Клиницист должен самостоятельно составить клиническое суждение о том, целесообразно ли проведение антибиотикопрофилактики.